Kti - Amalia Dwi N - 2013184

TINJAUAN KELENGKAPAN DOKUMEN REKAM MEDIS RAWAT INAP
PASIEN UMUM DAN PASIEN BPJS PADA PENYAKIT SKIZOAFFECTIVE

DI RUMAH SAKIT JIWA DAERAH DR. ARIF ZAINUDIN
SURAKARTA TAHUN 2015
KARYA TULIS ILMIAH
Disusun untuk Memenuhi Salah Satu Persyaratan Dalam Menyelesaikan
Program Studi Diploma III Rekam Medik dan Informasi Kesehatan
APIKES CITRA MEDIKA SURAKARTA
Disusun Oleh :
AMALIA DWI NUGRAHENI
2013184
AKADEMI PEREKAM MEDIK DAN INFORMATIKA KESEHATAN

APIKES CITRA MEDIKA SURAKARTA
2016
i
ii
iii
HALAMAN PERSEMBAHAN
 Terima kasih ALLAH SWT yang telah memberikan kelancaran

dan kemudahan dalam menulis karya tulis ilmiah ini.
 Buat ibu, adik dan kakakku yang telah memberikan segalanya
yang tak bisa saya sebutkan sehingga terselesainya karya tulis
ini.
 Buat ibu Indarwati, S.KM., M.Kes dan ibu Erma Nurhayati,
S.Pd., M.Pd terima kasih atas kesabarannya dalam
membimbing saya.
 Buat teman-teman saya Dita Sri, Marfu’ah Taryati, Novi Daryu,
Alifia, Dika Arum thank’s kiss untuk bantuannya.
 Buat semua temen-temen saya kelas E kalian luar biasa.
 Buat bapak Anton Susanto terima kasih semangatnya dan
bantuannya untuk kami.
 Buat semua dosen APIKES Citra Medika Surakarta terima
kasih telah memberikan ilmu kepada saya.
iv
MOTTO
Kesuksesan hanya dapat diraih dengan segala upaya dan usaha yang disertai dengan doa,
karena sesungguhnya nasib seseorang manusia tidak akan berubah dengan sendirinya tanpa
berusaha…..
Tidak ada pekerjaan yang tidak dapat dikerjakan, selama ada komitmen untuk
menyelesaikannya, berangkat dengan penuh keyakinan, Berjalan dengan penuh keiklasan dan
istiqomah dalam menghadapi masalah….
Saya percaya segala sesuatu membutuhkan proses
DO THE BEST, BE GOOD, THEN YOU WILL BE THE BEST
KATA PENGANTAR
v
Puji syukur alhamdulillah penulis panjatkan kehadirat Allah SWT yang telah
melimpahkan rahmat-Nya kepada penulis, sehingga penulis dapat menyelesaikan
pembuatan proposal Karya Tulis Ilmiah dengan judul “Tinjauan Kelengkapan
Dokumen Rekam Medis Rawat Inap Pasien Umum dan Pasien BPJS Pada
Penyakit Skizoaffective di RSJD Dr. Arif Zainudin Surakarta Tahun 2015” ini
dengan lancar dan selesai tepat pada waktunya.
Tujuan dari penyusunan Proposal Karya Tulis Ilmiah ini adalah untuk memenuhi
salah satu syarat pembuatan Karya Tulis Ilmiah dalam menyelesaikan pendidikan
Diploma III Perekam Medik dan Informatika Kesehatan ( APIKES ) Citra Medika
Surakarta.
Penulis mengucapkan terima kasih kepada semua pihak yang telah membantu baik
secara langsung maupun tidak langsung sehingga penulis dapat meyelesaikan
proposal Karya Tulis Ilmiah ini. Untuk itu penulis mengucapkan terimakasih kepada :
1. Bapak drg. R. Basoeki Soetardjo, MMR selaku direktur Rumah Sakit RSJD Dr.
Arif Zainudin Surakarta
2. Bapak Tominanto, S.Kom., M.Cs selaku Direktur Apikes Citra Medika Surakarta.
3. Ibu Rachmawati A.Md. PK selaku Kepala Rekam Medik di Rumah Sakit RSJD
Dr. Arif Zainudin Surakarta
vi
4. Ibu Indarwati, S.KM., M.Kes selaku pembimbing I yang telah memberikan
pengarahan, bimbingan serta motivasi pada penulis dalam menyelesaikan
Proposal Karya Tulis Ilmiah ini
5. Ibu Erma Nurhayati, S.Pd., M.Pd selaku pembimbing II yang telah memberikan
pengarahan, bimbingan serta motivasi pada penulis dalam meyelesaikan Proposal
Karya Tulis Ilmiah ini
6. Seluruh staf dan karyawan Rekam Medik di Rumah Sakit RSJD Dr. Arif
Zainudin Surakarta yang turut membantu dalam pengumpulan data dalam
penyusunan Proposal Karya Tulis Ilmiah dan memberikan bimbingan kepada
penulis.
7. Rekan-rekan mahasiswa yang membantu penulis dalam meyelesaikan Proposal
Karya Tulis Ilmiah ini.
Demikian proposal Karya Tulis Ilmiah ini penulis buat, Penulis menyadari
bahwa proposal Karya Tulis ini masih jauh dari sempurna, untuk itu penulis
mengharapkan saran dan kritik yang bersifat membangun demi kesempurnaan
proposal Karya Tulis Ilmiah ini. Semoga proposal ini dapat bermanfaat bagi pembaca
pada umumnya dan penulis pada khususnya.
Surakarta, Februari 2016
Penulis
vii
ABSTRAK
AMALIA DWI NUGRAHENI
Tinjauan Kelengkapan Dokumen Rekam Medis Rawat Inap Pasien Umum Dan
Pasien Bpjs Pada Penyakit Skizoaffective Di Rumah Sakit Jiwa Daerah Dr. Arif
Zainudin Surakarta Tahun 2015
Quality Assurance merupakan suatu program berlanjutan yang disusun secara

obyektif dan sistematik guna menilai mutu dan kewajaran asuhan tehadap
menggunakan peluang untuk meningkatkan asuhan pasien dan memecahkan masalah-
masalah yang terungkap.
Tujuan penelitian ini untuk mengetahui ketidaklengkapan dokumen rekam rawat

inap pasien umum dan pasien BPJS pada penyakit skizoaffective di rumah sakit jiwa
daerah Dr. Arif zainudin Surakarta tahun 2015. Metode yang digunakan dalam
penelitian ini adalah metode observasi dan wawancara. Populasi dalam penelitian ini
berjumlah 120 dokumen dan dengan menggunakan teknik sampel jenuh sehingga
didapatkan sampel sebesar 120 dokumen.
Berdasarkan hasil pengamatan yang dilakukan peneliti di rumah sakit jiwa daerah
Surakarta pada dokumen rekam medis pasien umum yang lengkap 0% dan yang tidak
lengkap 100% yang berasal dari 36 dokumen rekam medis. Pada dokumen rekam
medis pasien BPJS yang lengkap 0% dan yang tidak lengkap 100% yang berasal dari
84 dokumen rekam medis.
Berdasarkan hasil penelitian di rumah sakit jiwa daerah Surakarta pada tahun
2015 berdasarkaan checklist ketidaklengkapan tertinggi pada dokumen pasien umum
dan pasien BPJS terdapat pada review pencatatan yaitu sebesar 69,44% dan 78,57%
yang artinya belum memenuhi prosedur tetap di rumah sakit jiwa daerah surakarta.
Kata Kunci : Quality Assurance, Dokumen Rekam Medis Rawat Inap, BPJS,
Skizoaffective.
Kepustakaan : 11 ( 1994-2011 )
viii
DAFTAR ISI
Halaman
HALAMAN JUDUL................................................................................... i
HALAMAN PERSETUJUAN..................................................................... ii
HALAMAN PENGESAHAN..................................................................... iii
HALAMAN PERSEMBAHAN.................................................................. iv
MOTTO....................................................................................................... v
KATA PENGANTAR................................................................................. vi
ABSTRAK................................................................................................... viii
DAFTAR ISI................................................................................................ ix
DAFTAR TABEL………………………………………………….......... xii
DAFTAR GAMBAR................................................................................... xiv
DAFTAR LAMPIRAN................................................................................ xv
DAFTAR SINGKATAN............................................................................. xvi
BAB I PENDAHULUAN..................................................................... 1
A. Latar Belakang..................................................................... 1
B. Rumusan Masalah................................................................ 4
C. Tujuan Penelitian................................................................. 4
D. Manfaat Penetilian............................................................... 5
E. Lingkup Penelitian............................................................... 6
F. Keaslian Penelitian............................................................... 7
ix
G. Sistematika Penulisan.......................................................... 10
BAB II LANDASAN TEORI
A. Rekam Medis....................................................................... 12
B. Unit Rawat Inap................................................................... 15
C. Assembling.......................................................................... 17
D. Filling .................................................................................. 19
E. Quality Assurance................................................................ 20
F. Analisis Kuantitatif.............................................................. 23
G. BPJS..................................................................................... 28
H. Skizoaffective........................................................................ 28
I. Kerangka Teori.................................................................... 29
J. Kerangka Konsep................................................................. 30
BAB III METODOLOGI PENELITIAN
A. Jenis Penelitian..................................................................... 31
B. Identifikasi Variabel ............................................................ 33
C. Definisi Operasional............................................................ 34
D. Populasi dan Sampel............................................................ 35
E. Instrumen Penelitian............................................................ 36
F. Cara Pengolahan Data.......................................................... 37
G. Analisis Data........................................................................ 38
BAB IV HASIL PENELITIAN DAN PEMBAHASAN
A. Sejarah Rumah Sakit............................................................ 39
x
B. Visi dan Misi Rumah Sakit ................................................. 41
C. Hasil Analisis Kuantitatif..................................................... 42
D. Hasil Perbandingan.............................................................. 68
E. Pembahasan.......................................................................... 68
BAB V KESIMPULAN DAN SARAN
A. Kesimpulan.......................................................................... 72
B. Saran ................................................................................... 74
DAFTAR PUSTAKA
LAMPIRAN
xi
DAFTAR TABEL
Tabel 1.1 Keaslian Penelitian...…………………………………………….. 7
Table 1.2 Definisi Operasional.....………………………………………... 34
Tabel 4.1 Hasil Analisis Kuantitatif Review Identifikasi pada Dokumen
Rekam Medis Rawat Inap Pasien Umum Pada Penyakit
Skizoaffective……….………………………….………………... 45
Tabel 4.2 Hasil Analisis Kuantitatif Review Identifikasi pada Dokumen
Rekam Medis Rawat Inap Pasien BPJS Pada Penyakit
Skizoaffective……….………………………....………………... 47
Tabel 4.3 Hasil Analisis Kuantitatif Review Pelaporan pada Dokumen Rekam
Medis Rawat Inap Pasien Umum Pada Penyakit
Skizoaffective…………………...………………..……………… 52
Tabel 4.4 Hasil Analisis Kuantitatif Review Pelaporan pada Dokumen Rekam
Medis Rawat Inap Pasien BPJS Pada Penyakit
Skizoaffective…………………...………………..……………… 54
Tabel 4.5 Hasil Analisis Kuantitatif Review Autentifikasi pada Dokumen
Rekam Medis Rawat Inap Pasien Umum Pada Penyakit
Skizoaffective…………………...………………..……………… 59
Tabel 4.6 Hasil Analisis Kuantitatif Review Autentifikasi pada DokumeRekam
Skizoaffective…………………...………………..……………… 61
xii
Tabel 4.7 Hasil Analisis Kuantitatif Review Pencatatan pada Dokumen Rekam
Medis Rawat Inap Pasien Umum Pada Penyakit
Skizoaffective…………………...………………..……………… 65
Tabel 4.8 Hasil Analisis Kuantitatif Review Pencatatan pada Dokumen Rekam
Skizoaffective…………………...………………..……………… 68
Tabel 4.9 Hasil Analisis Kuantitatif pada Dokumen Rekam Medis Rawat Inap
Pasien Umum Pada Penyakit yang Lengkap dan Yang Tidak
Lengkap Skizoaffective…..……...………………..…………….. 71
Tabel 4.10 Hasil Analisis Kuantitatif pada Dokumen Rekam Medis Rawat Inap
Pasien BPJS Pada Penyakit yang Lengkap dan Yang Tidak Lengkap
Skizoaffective……………...……...………………..…………… 72
xiii
DAFTAR GAMBAR
Gambar 2.1 Kerangka Teori………………………………………………… 29
Gambar 2.2 Kerangka Konsep ………………………………....................... 30
xiv
DAFTAR LAMPIRAN
Lampiran 1 Surat Ijin Penelitian
Lampiran 2 Pedoman Observasi
Lampiran 3 Pedoman Wawancara dengan Kepala Rekam Medis
Lampiran 4 Checklist
Lampiran 5 Check List Review Per Dokumen Rekam Medis Rawat Inap Pasien
Umum Pada Penyakit Skizoaffective Tahun 2015
Lampiran 6 Check List Review Per Dokumen Rekam Medis Rawat Inap Pasien
Umum Pada Penyakit Skizoaffective Tahun 2015
Lampiran 7 Protap
Lampiran 8 Lembar Konsultasi
xv
DAFTAR SINGKATAN
BPJS : Badan Penyelenggara Jaminan Sosial
Depkes : Departemen Kesehatan
Menkes : Menteri Kesehatan
UU : Undang-Undang
Permenkes : Peraturan Menteri Kesehatan
RI : Republik Indonesia
RSUD : Rumah Sakit Umum Daerah
SHRI : Sensus Harian Rawat Inap
URI : Unit Rawat nap
xvi
BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Rumah Sakit adalah institusi pelayanan kesehatan yang menyelenggarakan
pelayanan kesehatan perorangan secara paripurna yang menyediakan pelayanan
rawat inap, rawat jalan, dan gawat darurat. Pelayanan Kesehatan Paripurna adalah
pelayanan kesehatan yang meliputi promotif, preventif, kuratif, dan rehabilitatif
(UU Nomor 44 Tahun 2009 tentang rumah sakit).
Rumah Sakit sebagai pemilik segala catatan yang ada di Rumah Sakit,
termasuk rekam medis (Depkes RI 2006). Rekam Medis menurut Huffman (1994)
dalam kutipan Firdaus (2012:7), rekam medis adalah berkas yang menyatakan
siapa, apa, mengapa, dimana, kapan, dan bagaimana pelayanan yang diperoleh
seorang pasien selama dirawat atau menjalani pengobatan. Hal ini menginggat
karena catatan yang terdapat dalam berkas rekam medis merupakan rangkaian
kegiatan pelayanan yang diberikan oleh unit pelayanan kesehatan kepada pasien,
sehingga rekam medis dapat dijadikan bukti dalam proses penyembuhan kepada
pasien. Isi rekam medis dapat menunjukkan bagaimana upaya penyembuhan yang
dilakukan, sehingga baik atau buruknya pelayanan kesehatan dapat tercermin
didalamnya (Depkes RI 2006).
1
2
Pelayanan kesehatan yang diberikan kepada masyarakat mulai dari
pendaftaran sampai dengan pengolahan data hasil pelayanan kesehatan tersebut
akan menghasilkan informasi yang dibutuhkan rumah sakit guna menilai
pelayanan dan pengambilan keputusan untuk meningkatkan kualitas pelayanan
rumah sakit tersebut.
Peningkatan mutu pelayanan rumah sakit sangat dibutuhkan, untuk itu perlu
megetahui pentingnya Quallity asuurance. Quallity asuurance adalah suatu
program yang berlanjut yang disusun secara objektif dan sistematis memantau
dan menilai mutu dan kewajaran asuhan terhadap pasien, menggunakan peluang
untuk meningkatkan asuhan pasien dan memecahkan masalah-masalah yang
terungkap (Sabarguna, 2008:2). Cara untuk menilai pelayanan Rekam Medis
yaitu dengan Analisis Kuantitatif. Analisis kuantitatif adalah telaah/review
bagian tertentu dari isi rekam medis dengan maksud menemukam kekurangan
khusus yang berkaitan dengan pencatatan rekam medis (Sudra, 2014:615).
Sarana pelayanan kesehatan adalah tempat penyelenggaraan upaya
pelayanan kesehatan yang dapat digunakan untuk praktik kedokteran atau
kedokteran gigi (UU Nomor 29 Tahun 2004). Sarana pelayanan kesehatan dapat
berupa Unit Rawat Inap. Unit Rawat Inap yang terdapat di RSJD dr. Arif
Zainudin Surakarta terdiri dari 16 bangsal yakni Bangsal Wisanggeni, Bangsal
Sumbudro, Bangsal Punthadewa, Bangsal Kresna, Bangsal Arjuna, Bangsal
Abimanyu, Bangsal Sena, Bangsal Nakula, Bangsal Larasati, Bangsal Sadewa,

3
Bangsal Srikandi, Bangsal Gatotkaca, Bangsal Drupadi, Bangsal Dewi Kunthi,
Bangsal Bhisma, dan Bangsal Samba.
Syarat untuk memperoleh pelayanan kesehatan adalah diperlukan
pembiyaan. Pembiyaan dapat dilakukan secara umum atau pribadi dapat juga
diperoleh melalui bantuan iuran yang dibayar oleh pemerintah bagi fakir miskin
dan orang tidak mampu sebagai peserta program Badan Penyelenggara Jaminan
Sosial yang selanjutnya disingkat BPJS. BPJS adalah badan hukum yang
dibentuk untuk menyelenggarakan program jaminan sosial (UU Nomor 24 Tahun
2011). Berdasarkan data di Rumah Sakit Jiwa Daerah Surakarta, Skizoaffective
termasuk dalam 10 kasus penyakit terbanyak, banyak pasien penderita
Skizoaffective yang dirawat inap dengan menggunakan program Jaminan Sosial
(BPJS) untuk meringankan biaya yang ditanggung namun ada juga yang
berstatus sebagai pasien umum.
Berdasarkan studi pendahuluan yang dilakukan di RSJD dr. Arif Zainudin
Surakarta dari 10 dokumen rekam medis pasien rawat inap pasien umum dan
pasien BPJS pada penyakit Skizoaffective yang diambil secara acak dilihat dari
review identifiksi ketidaklengkapan ada 0%, review pelaporan ketidaklengkapan
80% , review autentifikasi ketidaklengkapan ada 20%, dan review pencatatan
ketidaklengkapan ada 80%. Dari 4 review yang paling rendah tingkat
kelengkapannya terdapat pada review pelaporan dan review pencatatan hal ini
dikarenakan masih banyak jam, tanggal, laporan yang harus ada yang belum
4
diisi oleh petugas, baik dokter maupun perawat dan masih banyak terdapat
coretan tanpa paraf yang tidak diberi paraf pada samping coretan.
Oleh karena itu penulis tertarik untuk melakukan penelitian mengenai
“Tinjauan Kelengkapan Dokumen Rekam Medis Pasien Rawat Inap Pasien
Umum dan Pasien BPJS Pada Penyakit Skizoaffective Di Rumah Sakit Jiwa
Daerah Surakarta Tahun 2015”.
B. Rumusan Masalah
Berdasarkan latar belakang di atas, maka penulis merumuskan masalah
sebagai berikut : “Bagaimana Kelengkapan Dokumen Rekam Medis Rawat Inap
Pasien Umum dan Pasien BPJS Pada Penyakit Skizoaffective di RSJD dr. Arif
Zainudin Surakarta Tahun 2015”?
C. Tujuan Penelitian
1. Tujuan Umum
Mengetahui kelengkapan pengisisan dokumen rekam medis Pasien
Umum dan Pasien BPJS di RSJD dr. Arif Zainudin Surakarta
2. Tujuan Khusus
a. Untuk mengetahui review identifikasi dokumen rekam medis pasien rawat
inap Pasien Umum dan Pasien BPJS di RSJD dr. Arif Zainudin
Surakarta.
5
b. Untuk mengetahui review laporan dokumen rekam medis pasien rawat
inap Pasien Umum dan Pasien BPJS di RSJD dr. Arif Zainudin Surakarta
c. Untuk mengetahui review autentifikasi dokumen rekam medis pasien
rawat inap Pasien Umum dan Pasien BPJS di RSJD dr. Arif Zainudin
Surakarta.
d. Untuk mengetahui review pencatatan dokumen rekam medis pasien rawat
inap Pasien Umum dan Pasien BPJS di RSJD dr. Arif Zainudin
Surakarta.
e. Membandingkan jumlah dokumen-dokumen rekam medis pasien rawat
inap Pasien Umum dan Pasien BPJS pada penyakit Skizoaffective yang
lengkap dan yang tidak lengkap di RSJD dr. Arif Zainudin Surakarta
Tahun 2015.
D. Manfaat Penelitian
1. Bagi Peneliti
a. Menambah pengalaman dan wawasan ilmu rekam medis mengenai
analisis kuantitatif dokumen rekam medis pasien di RSJD dr. Arif
Zainudin Surakarta.
b. Untuk mengetahui nilai kelengkapan dokumen rekam medis pasien rawat
inap Pasien Umum dan Pasien BPJS di RSJD Dr. Arif Zainudin
Surakarta.
6
2. Bagi Rumah Sakit
Hasil laporan ini sebagai bahan masukan dalam mengambil kebijakan
tentang kelengkapan pengisian dokumen rekam medis bagi pasien rawat inap
Pasien Umum dan Pasien BPJS di RSJD dr. Arif Zainudin Surakarta.
3. Bagi Akademik
a. Hasil laporan ini diharapkan dapat digunakan sebagai sarana untuk
mengukur sejauh mana pemahaman mahasiswa terhadap materi yang
diberikan dengan mengaplikasikannya di lapangan.
b. Sebagai bahan evaluasi akademik serta sebagai bahan tambahan ilmu
pengetahuan bagi program Diploma III Perekam Medik dan Informatika
Kesehatan tentang kelengkapan dokumen rekam medis pasien rawat inap
Pasien Umum dan Pasien BPJS pada penyakit Skizoaffective di RSJD dr.
Arif Zainudin Surakarta.
E. Lingkup Penelitian
1. Lingkup Keilmuan
Lingkup keilmuan dalam penelitian ini adalah bidang kesehatan sub bidang
rekam medis dan informatika kesehatan.
2. Lingkup Materi
Lingkup materi dalam penelitian ini adalah Quallity Assurance.

7
3. Lingkup Lokasi
Lingkup lokasi dalam penelitian ini dilakukan di RSJD dr. Arif Zainudin
Surakarta.
4. Lingkup Metode
Metode yang digunakan dalam penelitian ini adalah observasi dan wawancara
dengan menggunakan pendekatan secara Retrospektif.
5. Lingkup Obyek
Obyek dalam penelitian ini adalah dokumen rekam medis pasien rawat inap
Pasien Umum dan Pasien BPJS pada penyakit Skizoaffective di RSJD dr. Arif
Zainudin Surakarta
6. Lingkup Waktu
Penelitian ini dilakukan pada bulan Januari - Juni 2016.
F. Keaslian Penelitian
Penelitian tentang “Tinjauan Tentang Kelengkapan Dokumen Rekam Medis
Pasien Rawat Inap Pasien Umum dan Pasien BPJS pada penyakit Skizoaffective”
belum pernah dilakukan oleh peneliti lain namun penelitian yang hampir sama
pernah dilakukan, antara lain :

8
Tabel 1.1 Keaslian penelitian
No Judul KTI Oleh/ Lokasi Variabel yang Metode

Tahun Penelitian diteliti Penelitian
1. Tinjauan Veronica RSUD DRM Rawat Metode yang
Kelengkapan Puji Sukoharjo Inap Sectio digunakan
Dokumen 2008/ Caesar obsevasi dan
Rekam Medis APIKES wawancara
Pasien Rawat Citra dengan
Inap Kasus Medika pendekata
Obstetric Restrospektif
Tindakan
Section Caesar
Di RSUD
Sukoharjo
Tahun 2013
KTI Oleh/ Lokasi Variabel yang Metode
2. Analisis Tahun Penelitian diteliti Penelitian
Fransisca
Kelengkapan RSUD Dokumen Metode
Arysandi/,
Pengisian Kabupaten Rekam observasi dan
Dokumen Karanganyar Medis Pada wawancara
2011,
Rekam Medis Kasus Byi
APIKES
Pada Kasus Baru Lahir,
Mitra
Bayi Baru Analisis
Husada
Lahir Tribulan
Kuantitatif
IV Tahun 2010
di RSUD
Kabupaten
Karanganyar
3. Analisis RSUD Kota DRM Rawat Metode yang

Kelengkapan
Ratmana Semarang Inap Pasien digunakan
Pengisian
suci, Ria deskriptif
Dokumen
Yudha
Rekam Medis
Permata
Rawat Inap di
2008/
RSUD Kota
Universit
Semarang
as
Tahun 2008
Diponeg
oro
9
Untuk membuktikan keaslian penelitian penulisan KTI penulis memilih tiga judul
KTI yang sama di bawah ini :
1. Penelitian yang dilakukan Veronica Puji (2010)
Penelitian berjudul ”Tinjauan kelengkapan dokumen rekam medis rawat
inap Kasus Obstetric Tindakan Section Caesar Di Rumah Sakit Umum
Daerah (RSUD) Sukoharjo Tahun 2013”. Persamaan penelitian ini dengan
Veronica Puji/2010 adalah meneliti tentang kelengkapan dokumen rekam
medis rawat inap dan perbedaannya adalah pengambilan data berdasarkan
kasus tindakan sedangkan disini penulis mengambil data secara acak. Metode
penelitian yang dilakukan Veronica (2010) sama dengan metode penelitian
yang dilakukan penulis yaitu deskriptif, observasi, dan wawancara dengan
pendekatan Retrospective.
2. Penelitian yang dilakukan Fransisca Arysandi (2011)
Penelitian berjudul ”Analisis Kelengkapan Pengisian Dokumen Rekam
Medis Pada Kasus Bayi Baru Lahir Tribulan IV Tahun 2010 di RSUD
Kabupaten Karanganyar”. Persamaan penelitian ini dengan Fransisca
Arysandi/2011 adalah sama-sama menggunakan metode penelitian observasi
dan wawancara, sedangkan perbedaanya pada pengisian Dokumen Rekam
Medis Pada Kasus Bayi Baru Lahir Tribulan IV Tahun 2010, dan penulis
meninjau kelengkapan dokumen rekam medis rawat inap tahun 2014.

10
3. Penelitian yang dilakukan Ratmanasuci, Ria Yudha Permata (2008)
Penelitian berjudul ”Analisis Kelengkapan Pengisian Dokumen Rekam
Medis Rawat Inap di RSUD Kota Semarang Tahun 2008”. Persamaan
penelitian ini dengan Ratmanasuci, Ria Yudha Permata/2008 adalah sama-
sama meneliti semua formulir rawat inap dan menggunakan menggunakan
metode deskriptif dan perbedaanya pada pendekatan yang digunakan dimana
Ratmanasuci, Ria Yudha Permata (2008) menggunakan pendekatan
kuantitatif dan kualitatif sedangkan penulis menggunakan pendekatan secara
Retrospektif.
G. Sistematika Penulisan
Untuk memperoleh gambaran singkat, penelitian ini dibagi dalam lima bab
yang secara garis besarnya bab demi bab yang disusun sebagai berikut:
BAB I : PENDAHULUAN
Pada bab I ini berisi tentang latar belakang, rumusan masalah,
tujuan penelitian, manfaat penelitian, ruang lingkup penelitian,
keaslian penelitian, dan sistematika penulisan.
BAB II : LANDASAN TEORI
Pada bab II dijelaskan tentang Rekam Medis, Unit Rawat Inap,
Assembling, Filling, Quality Assurance, Analisis Kuantitatif, BPJS,
Skizoaffektif, Kerangka Teori, Kerangka Konsep

11
BAB III : METODOLOGI PENELITIAN
Pada bab III dijelaskan tentang jenis penelitian, identifikasi
variable, definisi operasional, populasi dan sampel, instrument
penelitian, cara pengolahan data, dan analisa data.
BAB IV : HASIL DAN PEMBAHASAN
Berisi hasil pengamatan, Sejarah Rumah Sakit RSJD Dr. Arif
Zainudin Surakarta, Hasil kelengkapan Kelengkapan Dokumen
Rekam Medis Rawat Inap Pasien Umum dan Pasien BPJS Pada
Penyakit Skizoaffective di Rumah Sakit RSJD Dr. Arif Zainudin
Surakarta, dan Pembahasan.
BAB V : KESIMPULAN DAN SARAN
Berisi Kesimpulan, Saran.
DAFTAR PUSTAKA
LAMPIRAN
BAB II
LANDASAN TEORI
A. Rekam Medis
1. Pengertian Rekam Medis
Rekam Medis menurut pasal 1 Permenkes RI Nomor 269/ Menkes/ Per/
III/ 2008 adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang identitas
pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang telah
diberikan kepada pasien. Menurut Depkes RI (2006) rekam medis diartikan
sebagai keterangan baik yang tertulis maupun terekam tentang identitas,
anamnese, pemeriksaan fisik, laboratorium, diagnosa, serta segala pelayanan
dan tindakan medis yang diberikan kepada pasien dan pengobatan baik yang
dirawat inap, rawat jalan, maupun yang mendapatkan pelayanan gawat
darurat.
2. Tujuan Rekam Medis
Tujuan utama pelayanan Rekam Medis di rumah sakit adalah menunjang
terciptanya tertib administratif dalam rangka upaya peningkatan pelayanan
kesehatan di rumah sakit (Depkes RI, 2006).
3. Kegunaan Rekam Medis
Menurut Depkes RI (2006) kegunaan rekam medis dapat dilihat dari beberapa
aspek antara lain:
12
13
a. Aspek Administrasi
Suatu berkas rekam medis memiliki nilai administrasi, karena isinya
menyangkut tindakan berdasarkan wewenang dan tanggung jawab sebagai
tenaga medis dan para medis dalam mencapai tujuan pelayanan kesehatan.
b. Aspek Medis
Suatu Berkas rekam medis mempunyai nilai rekam medis, karena catatan
tersebut dipergunakan sebagai dasar untuk merencanakan pengobatan
/perawatan yang diberikan kepada pasien dan dalam rangka
mempertahankan serta meningkatkan mutu pelayanan melalui kegiatan
audit medis, manajemen resiko klinis serta keamanan/keselamatan pasien
dan kendala biaya.
c. Aspek Hukum
Suatu berkas rekam medis mempunyai hukum, karena isinya menyangkut
adanya masalah jaminan atas dasar keadilan, dalam rangka usaha
menegakkan hukum serta penyediaan bahan sebagai tanda bukti untuk
menegakkan hukum.
d. Aspek Keuangan
Suatu dokumen rekam medis mempunyai nilai uang, karena isinya
mengandung data atau informasi yang dapat digunakan sebagai aspek
keuangan.
14
e. Aspek Penelitian
Suatu dokumen rekam medis mempunyai nilai penelitian, karena isinya
menyangkut data dan informasi yang dapat dipergunakan sebagai aspek
pendukung penelitian dan pengembangan ilmu pengetahuan di bidang
kesehatan.
f. Aspek Pendidikan
Suatu dokumen rekam medis mempunyai nilai pendidikan, karena isinya
menyangkut data dan informasi tentang perkembangan kronologis dan
kegiatan pelayanan medis yang diberikan kepada pasien, informasi tersebut
dapat dipergunakan sebagai bahan atau referensi pengajaran di bidang
profesi pendidikan kesehatan.
g. Aspek Dokumentasi
Suatu dokumen rekam medis mempunyai nilai dokumentasi, karena isinya
menyangkut sumber ingatan yang harus didokumentasikan dan dipakai
sebagai bahan pertanggungjawaban dan laporan rumah sakit.
4. Ketentuan Pengisian Dokumen Rekam Medis
Menurut Depkes RI (2006) rekam medis harus dibuat segera dan
dilengkapi seluruhnya setelah pasien menerima pelayanan dengan ketentuan
sebagai berikut :
15
a. Setiap tindakan konsultasi yang dilakukan terhadap pasien, selambat-
lambatnya dalam waktu 1x24 jam harus ditulis dalam lembaran rekam
medis.
b. Semua pencatatan harus ditandatangani oleh dokter atau tenaga kesehatan
lainnya sesuai dengan kewenangannya dan ditulis nama terangnya serta
diberi tanggal.
c. Pencatatan yang dibuat oleh mahasiswa kedokteran atau mahasiswa lainnya
ditanda-tangani dan menjadi tanggung jawab dokter yang merawat atau
dokter pembimbingnya.
d. Catatan yang dibuat oleh residens harus diketahui oleh dokter
pembimbingnya.
e. Dokter yang merawat dapat memperbaiki kesalahan penulisan dan
melakukannya pada saat itu juga serta dibubuhi paraf.
f. Penghapusan dengan cara apapun tidak diperbolehkan.
B. Unit Rawat Inap
1. Pengertian Unit Rawat Inap
Penerimaan Pasien Rawat Inap adalah penerimaan pasien untuk
mendapatkan pelayanan lanjutan setelah mendapatkan surat pengantar dirawat
dari pihak yang berwenang dalam hal ini pihak yang memberi surat pengantar
adalah dokter dari klinik atau pelayanan rawat darurat di fasilitas pelayanan
kesehatan tersebut bukan dari fasilitas pelayanan kesehatan yang lain (Budi,
16
2011:37). Unit Rawat Inap (URI) atau instalasi rawat inap (IRNA) adalah
salah satu bagian pelayanan klinis yang melayani pasien karena keadaanya
harus dirawat selama satu hari atau lebih dengan berbagai jenis di dalam suatu
ruangan dengan kelas perawatan yang berbeda (Shofari, 2004).
2. Tugas pokok unit rawat inap (URI) menurut Shofari (2004) dalam pelayanan
rekam medis, yaitu :
a. Mencatat semua hasil pelayanan tersebut ke dalam formulir rawat inap
yang sesuai.
b. Mencatat mutasi pasien pada formulir sensus harian rawat inap (SHRI)
pada waktu yang telah ditemukan yang disebut cutt off time.
c. Mencatat kegiatan rawat inap pada register pasien rawat inap.
d. Membuat laporan kegiatan rawat inap.
3. Menurut Depkes RI (2006) formulir Rawat Inap minimal terdiri dari :
a. Identitas pasien
b. Resume medis
c. Riwayat penyakit dan pemeriksaan jasmani
d. Laporan kematian (jika pasein meninggal)
e. Surat keterangan lahir
f. Pengantar masuk rawat inap
g. Surat persetujuan rawat inap
h. Surat perpindahan pasien dari ruang perawatan
i. Informed Consent (jka ada tindakan medis yang diberikan kepada pasien)
17
j. Catatan dan instruksi dokter
k. Rekaman asuhan keperawatan
l. Catatan klinis Perawat
m. Formulir obstetri dan ginekologi
n. Fomulir laporan operasi
o. Formulir hasil-hasil penunjang medik
p. Copy resep
C. Assembling
1. Pengertian Assembling
Menurut (Budi, 2011:73) assembling merupakan bagian dari unit rekam
medis yang berfungsi sebagai peneliti kelengkapan isi dan merakit dokumen
rekam medis sebelum disimpan. Dokumen-dokumen rekam medis yang telah
diisi oleh unit rawat inap, unit rawat jalan, unit gawat darurat, dan instalasi
pemeriksaan penunjang akan dikirim fungsi assembling bersama-sama sensus
harian. Lembar formulir dalam dokumen rekam medis diatur kembali sesuai
urutan riwayat penyakit pasien dan diteliti kelengkapan ke unit yang
bertanggungjawab. Unit mengendalikan dokumen yang belum lengkap,
assembling akan menggunakan kartu kendali. Dokumen rekam medis yang
sudah lengkap diserahkan ke fungsi pengkode dan mengindeks (coding dan
indexing), sedangkan sensus harian diserahkan ke fungsi penganalisis dan
pelaporan (analyzing dan reporting) agar diolah lebih lanjut.

18
2. Tugas Pokok Assembling
Adapun Tugas Pokok Dalam Pelayanan Rekam Medis di Assembling Menurut
(Budi, 2011:73) yaitu:
a. Pengurutan halaman dimulai dari berkas rekam medis rawat darurat, rawat
jalan dan rawat inap.
b. Mengecek kelengkapan pengisian berkas rekam medis.
c. Mengecek kelengkapan formulir yang harus ada pada berkas rekam medis.
d. Mencatat pada buku register sesuai dengan tanggal masuk berkas ke bagian
assembling dan tanggal pasien keluar.
3. Fungsi Assembling
Menurut Shofari (2004) fungsi assembling dalam pelayanan unit rekam
medis sebagai perakit formulir rekam medis, peneliti isi data rekam medis,
pengendali dokumen rekam medis tidak lengkap, pengendali penggunaan
nomor rekam medis dan formulir rekam medis.
4. Proses kegiatan di assembling menurut (Budi, 2011:75) yaitu:
a. Berkas rekam medis dari unit pelayanan akan dikembalikan ke unit rekam
medis bagian assembling.
b. Bagian assembling mencatat pada buku register semua berkas yang masuk
sesuai tanggal masuk dan tanggal pasien pulang.
c. Setelah itu berkas rekam medis dianalisa untuk mengetahui kelengkapan
pengisiannya.
19
d. Berkas rekam medis yang tidak lengkap akan dikembalikan ke tenaga
kesehatan yang telah memberikan pelayanan kepada pasien melalui unit
kerja.
5. Informasi yang dihasilkan bagian assembling dalam pelayanan rekam medis
(Shofari, 2004)
a. Tingkat ketidaklengkapan dokumen rekam medis atau incomplete medical
record (IMR) dengan cara menghitung jumlah dokumen rekam medis yang
tidak lengkap dibagi jumlah dokumen rekam medis yang diterima pada
periode waktu tertentu dikalikan 100%. Perhitungan dilakukan setelah 2
hari pasien dinyatakan pulang atau keluar rumah sakit.
b. Isi data rekam medis yang sering tidak lengkap dan petugas yang
bertanggung jawab terhadap pencatatan data pelayanan klinis.
c. Jenis formulir rekam medis yang sering digunakan.
d. Jenis formulir rekam medis yang jarang digunakan.
e. Jenis formulir rekam medis yang tidak pernah digunakan.
D. Filling
Menurut Sudra (2014:393) bagian filing adalah suatu bagian dalam unit
rekam medis yang mempunyai fungsi dan tugas pokok sebagai berikut :
1. Tugas Pokok Filling
a. Menyimpan DRM dengan metode tertentu sesuai dengan kebijakan
penyimpanan DRM.
20
b. Mengambil kembali (retriev) DRM untuk berbagai keperluan.
c. Menyusutkan (meretensi) DRM sesuai dengan ketentuan yang ditetapkan
sarana pelayanan kesehatan.
d. Memisahkan penyimpanan DRM in-aktif dari DRM aktif.
e. Membantu dalam penilaian nilai guna rekam medis.
f. Menyimpan DRM yang dilestarikan (diabadikan), dan
g. Membantu dalam pelaksanaan pemusnahan formulir rekam medis.
2. Fungsi Filling
a. Penyimpanan dokumen rekam medis.
b. Penyedia dokumen rekam medis untuk berbagai keperluan.
c. Pelindung arsip-arsip dokumen rekam medis terhadap kerahasiaan isi data
rekam medis, dan
d. Pelindung arsip-arsip dokumen rekam medis terhadap bahaya kerusakan
fisik, kimiawi, dan biologi.
E. Quality Assurance
1. Pengertian Quality Assurance
Pengertian quality assurance menurut Sabarguna (2008:2), quality
assurance adalah suatu program berkelanjutan yang disusun secara obyektif
dan sistematik memantau, menilai mutu, dan kewajaran asuhan terhadap
pasien menggunakan peluang untuk meningkatkan asuhan pasien serta
memecahkan masalah-masalah yang terungkap.

21
2. Model Quality Assurance
Menurut Sabarguna (2008:9) model Quality Assurance merupakan
kegiatan-kegiatan yang saling terkait yang berupaya untuk menjaga mutu
pelayanan. Komponen model Quality Assurance yaitu :
a. Identifikasi nilai
Identifikasi nilai yaitu menentukan nilai-nilai atau aturan-aturan tertentu
yang berlaku.
b. Identifikasi standar dan kriteria
Penentuan standar yaitu penentuan patokan tertentu, sedangkan kriteria
adalah patokan baik dan buruk, benar dan salahnya pada tingkatan tertentu.
c. Melakukan Penilaian
Dengan patokan standar dan kriteria dalam penilaian apakah ada
penyimpangan atau tidak.
d. Membuat Interprestasi
Hasil penilaian diolah seberapa jauh penyimpangan itu dan apa sebabnya.
e. Pembentukan Tindakan
Dari masalah yang ada dibuat alternatif tindakan yang mungkin dilakukan
untuk mengatasinya.
f. Memilih Tindakan
Dipilih tindakan yang terbaik dengan memperhatikan segala aspek.
g. Melakukan Tindakan
Melakukan tindakan yang terbaik sehingga dapat menyelesaikan masalah.

22
3. Kepentingan Quality Assurance
Menurut Sabarguna (2008:11) Quality Assurance menjadi penting untuk
berbagai pihak dengan alasannya masing-masing, diantarannya seperti di
bawah ini :
a. Bagi Rumah Sakit
Persaingan antar rumah sakit memerlukan pelayanan bermutu agar mampu
betahan. Selain itu dengan adanya kemajuan teknologi yang canggih,
memerlukan pemilihan yang tepat dan rasional antara mutu pelayanan dan
biaya.
b. Bagi Pasien
Pasien semakin kritis, mengerti akan hak, maka pasien ingin mendapatkan
pelayanan yang aman dan memuaskan.
c. Bagi Dokter
Selain standar profesi yang telah ditentukan juga berhadapan dengan
asumsi dan tuntutan hukum yang semakin gencar, menyebabkan dokter
lebih hati-hati dan tertarik akan mutu pelayanan.
d. Bagi Pemerintah
Pemerintah berusaha secara maksimal guna standar minimal pelanggan
maka pemantauan mutu yang baik akan bermanfaaat untuk memutuskan
salah benarnya suatu tindakan.

23
F. Analisis Kuantitatif
Analisis kuantitatif merupakan suatu review area tertentu catatan medis
untuk mengidentifikasi definisi spesifik.
1. Definisi Analisis Kuantitatif
Menurut Depkes RI (2006), analisis kuantitatif adalah analisis yang
ditunjukan kepada jumlah lembaran-lembaran rekam medis sesuai dengan
prosedur yang ditetapkan.
Menurut Sudra (2014:6.15) analisis kuantitatif adalah telaah/review
bagian tertentu dari isi rekam medis dengan maksud menemukam kekurangan
khusus yang berkaitan dengan pencatatan rekam medis.
Hatta (2008) mengemukakan bahwa pada paradigma baru analisis
kuantitatif merupakan penganalisaan yang tidak hanya terfokus pada
kelengkapan data sosial pasien (demografi) dan kelengkapan beragam
lembaran rekam medis belaka (seperti yang biasa dilakukan). Namun, analis
kuantitatif juga harus mengintegrasikan kegiatannya dengan kegiatan
berdampak pada unsur hukum dan administratif yang kemudian diintegrasikan
dengan standar pelayanan kesehatan. Dengan demikian, analisis kuantitatif
format rekaman kertas (manual) maupun elektronik harus betul-betul
menyeluruh.
2. Tujuan analisis kuantitatif
Menurut (Huffman, 1994) tujuan analisis kuantitatif yaitu untuk
mengidentifikasi misi yang jelas dan selalu terjadi, yang bisa diperbaiki
24
dengan mudah pada prosedur normal rumah sakit. Prosedur ini membuat
catatan medis lebih lengkap untuk dirujuk pada asuhan yang
berkesinambungan; untuk melindungi kepentingan hukum pasien, dokter, dan
rumah sakit; dan untuk memenuhi persyaratan lisensi, akreditasi, dan
sertifikasi.
3. Komponen dasar analisis kuantitatif
Menurut (Huffman, 1994:24) komponen dasar analisis kuantitatif meliputi :
a. Review Identifikasi
Apakah dilakukan secara konkuren atau retrospektif, analisis
kuantitatif biasanya dimulai dengan memeriksa setiap halaman catatan
medis, untuk identifikasi pasien paling kurang nama dan nomor catatan
medis. Jika suatu halaman tidak memiliki identifikasi, halaman ini harus
di review untuk memastikan apakah ia milik pasien yang catatan
medisnya sedang dianalisis dan identifikasinya dicatat. Keuntungan
pelaksanaan analisis kuantitatif secara Konkuren adalah karena halaman
dengan identifikasi yang hilang dapat diidentifikasi dengan lebih mudah.
b. Review Pelaporan
Terdapat laporan-laporan tertentu yang umumnya ada pada catatan
medis fasilitas tertentu. Misalnya, pada suatu rumah sakit umumnya
terdapat riwayat penyakit, pemeriksaan fisik, observasi klinis (catatan
kemajuan), dan kesimpulan pada akhir perawatan-inap (resume klinis
dan keterangan diagnosis dan prosedur final). Laporan lain yang

25
diperlukan tergantung pada perjalanan penyakit pasien di rumah sakit.
Kalau pasien mendapatkan uji diagnostik, konsultasi, atau pembedahan,
maka laporan prosedur ini akan diperlukan.
Prosedur analisis kuantitatif harus menegaskan laporan mana yang
akan diperiksa, kapan saja, dan pada keadaan yang bagaimana.
Misalnya, kalau riwayat penyakit dan pemeriksaan fisik belum
dilakukan dalam 24 jam admission, defisiensi ini harus diidentifikasikan
pada analisis konkuren. Kalau dokter mendiktekan laporan operasi, dan
laporan untuk pembedahan tertentu tidak ditemukan pada waktu analisis
retrospektif, maka hal ini diidentifikasikan sebagai defisiensi.
Namun harus diingat bahwa kalau sebuah laporan tindakan tidak
ditemukan karena memang tindakan itu tidak dilakukan, maka laporan
tidak bisa dianggap sebagai suatu defisiensi. Misalnya kalau tidak ada
laporan kemajuan dari dokter pada hari tertentu karena dokter memang
tidak berkunjung pada hari tersebut,tentunya dokter itu tidak diminta
untuk menuliskan catatan kemajuan.
c. Review Autentifikasi
Analisis kuantitatif juga memastikan bahwa suatu entri di
otentifikasi. Otentifikasi bisa berupa tanda tangan, stampel karet yang
hanya dipegang oleh pemilik, initial (singkatan nama) kalau bisa
diidentifikasikan, atau kode akses komputer; dan harus memiliki gelar
professional (dokter, RN, dsb.) penulisannya. Entri tidak boleh

26
ditandatangani oleh orang lain, walaupun fasilitas mungkin
menghendaki tanda tangan pendamping (counter signature) pada entri
yang digunakan oleh ‘house staff’ dan mahasiswa untuk menunjukkan
adanya supervisi oleh profesional yang berwenang. Jika diperlukan
tanda pendamping, kedua tanda tangan tangan harus ada, sebagaimana
juga catatan mengenai review entri, misalnya “telah di review”, “sesuai
dengan”, atau “melaksanakan perintah seperti tercatat”.
d. Review Pencatatan
Entri harus selalu dilakukan dengan cara pencatatan yang baik.
Sementara analisis kuantitatif tidak bisa memecahkan masalah tentang
isi yang tidak terbaca atau tidak lengkap, ia bisa digunakan untuk
menandai entri yang tidak bertanggal, dimana kesalahan tidak diperbaiki
secara semestinya, terdapatnya daerah ‘lompatan’ yang seharusnya
diberi garis untuk mencegah penambahan kemudian terutama pada
catatan kemajuan dan perintah dokter, dan dimana singkatan telah
digunakan di dalam pernyataan diagnosa dan prosedur akhir. Perbaikian
kesalahan merupakan aspek yang sangat penting dalam dokumentasi.
Pengubahan (alteration) dapat menimbulkan pertanyaan mengenai ke
otentifikan dan kelalaian. Jika diperlukan perbaikan terhadap kesalahan
(misalnya ketika penyedia layanan telah menulis pada catatan medis
pasien yang salah), penyedia layanan harus dianjurkan untuk membuat
satu garis tunggal melewati setiap baris yang salah, menambahkan

27
catatan yang menjelaskan kesalahan tersebut (misalnya “catatan medis
pada pasien yang salah”), membuat tanggal, dan menandatanganinya,
kemudian membuat entri yang benar secara kronologis untuk
menunjukkan entri mana yang diganti. Kalau ada keraguan mengenai
bisanya entri tersebut diakui di kemudian hari, maka sebaiknya diajak
kolega dalam satu profesi untuk menjadi saksi pada proses koreksi
tersebut.
G. BPJS
Badan Penyelenggara Jaminan Sosial yang selanjutnya disingkat BPJS
adalah badan hukum yang dibentuk untuk menyelenggarakan program jaminan
sosial. Jaminan Sosial adalah salah satu bentuk perlindungan sosial untuk
menjamin seluruh rakyat agar dapat memenuhi kebutuhan dasar hidupnya yang
layak. Badan Penyelenggara Jaminan Sosial atau BPJS bertujuan untuk
mewujudkan terselenggaranya pemberian jaminan terpenuhinya kebutuhan dasar
hidup yang layak bagi setiap Peserta dan/atau anggota keluarganya (UU Nomor
24 Tahun 2011).
H. Skizoaffective
Diagnosis ini hanya dibuat apabila gejala-gejala definitif adanya skizofrenia
dan gangguan afektif sama-sama menonjol pada saat yang bersamaan, atau dalam
28
beberapa hari yang satu sesudah yang lain dalam satu episode penyakit yang
sama, dan bilamana sebagai konsekuensi dari ini, episode penyakit tidak
memenuhi criteria baik skizofrenia maupun episode manik atau depresi
(Mansjoer, Triyanti, dkk, 1999:201).
Tidak dapat digunakan untuk pasien yang menampilkan gejala skizofrenia
dan gangguan afektif tetapi dalam episode penyakit yang berbeda (Mansjoer,
Triyanti, dkk, 1999:201).

29
I. Kerangka Teori
Analisis Kualitatif
Rumah Sakit 1. Review Pernyataan
Diagnostik yang Lengkap
dan Konsisten.
2. Review Konsistensi Entry.
Unit Rekam Medis 3. Review Deskripsi dan
Pembenaran Arah
Pengobatan.
Dokumen Rekam Medis 4. Review Pencatatan
Informed Consent.
5. Review Praktik
Dokumentasi.
Statistik Rumah Sakit :
6. Review Kejadian-Kejadian
 Pengumpulan Data yang Bisa Mendapatkan
Ganti Rugi.
 Pengolahan Data
 Penyajian Data
 Analisisa Data
Hasil
Analisis Kuantitatif Dokumen

Analisa Data Rekam Medis
1. Review Identifikasi yang
teridentifikasi
2. Review Pelaporan kekonsistensia
3. Review Autentifikasi n dan
kelengkapann
4. Review Cara Pencatatan ya.
Pengambilan keputusan
oleh pimpinan ( Direktur/
Manajer) Rumah Sakit
Evaluasi
Gambar 2.1 Kerangka Teori
(Sumber : Modifikasi Rustiyanto,2010:21 dan Huffman,1994:24)

30
J. Kerangka Konsep
INPUT PROSES OUTPUT
Dokumen Analisis Kuantitatif 1. Hasil review Identifikasi

Rekam Medis 2. Hasil review Laporan
1. Review Identitas
Pasien Rawat 3. Hasil review Autentifikasi
Pasien.
Inap Pasien 4. Hasil review Tata Cara
2. Review Laporan
Umum dan Mencatat
3. Review
pasien BPJS 5. Hasil Analisis Kuantitatif
Autentifikasi.
Pada Dokumen Rekam Medis
4. Review Tata Cara
Penyakit Pasien Rawat Inap Pasien
Mencatat.
Skizoaffective Umum dan Pasien BPJS Pada
Penyakit Skizoaffective
yang lengkap dan tidak
lengkap tahun 2015.
Sumber : (Ery Rustiyanto, 2010:25)
Gambar 2.2 Kerangka Konsep

BAB III
METODOLOGI PENELITIAN
A. Jenis Penelitian
1. Metode Penelitian
Metode penelitian yang digunakan dalam penelitian ini adalah
metode penelitian survei. Penelitian survei adalah suatu penelitian yang
dilakukan tanpa melakukan intervensi terhadap subjek penelitian
(masyarakat), sehingga sering disebut penelitian noneksperimen
(Notoatmodjo, 2010:25). Dalam penelitian ini disebut penelitian
noneksperimen karena peneliti melakukan penelitian pada dokumen
rekam medis yang sudah tersedia dan bukan termasuk penelitian
percobaan.
2. Analisis Penelitian
Analisis penelitian ini adalah meninjau kelengkapan dokumen rekam
medis rawat inap pasien umum dan pasien BPJS pada penyakit
skizoaffektif di RSJD dr. Arif Zainudin Surakarta. Dalam penelitian ini
menggunakan Analisis deksriptif. Analisis deksriptif yaitu sekumpulan
objek yang biasanya bertujuan untuk melihat gambaran fenomena yang
terjadi pada populasi tertentu dan digunakan untuk membuat penilaian
terhadap suatu kondisi dan penyelenggaraan suatu program di masa
31
32
sekarang, kemudian hasilnya digunakan untuk menyusun perencanaan
perbaikan program (Notoatmodjo,2010:35).
3. Metode Pengambilan Data
Metode pengambilan data yang digunakan dalam penelitian ini adalah
metode Observasi dan Wawancara. Observasi yaitu suatu prosedur yang
berencana, yang antara lain meliputi melihat, mendengar, mencatat
sejumlah dan taraf aktivitas tertentu atau situasi tertentu yang ada
hubungannya dengan masalah yang diteliti (Notoatmodjo, 2010:131).
Dalam penelitian ini yang dimaksud observasi yaitu melihat secara
langsung dokumen rekam medis pasien rawat inap di Rumah Sakit Jiwa
Daerah Surakarta. Wawancara yaitu suatu metode yang dipergunakan
untuk mengumpulkan data, dimana peneliti mendapatkan keterangan atau
informasi secara lisan dari seseorang sasaran penelitian (responden), atau
bercakap-cakap berhadapan muka dengan orang tersebut (face to face)
(Notoatmodjo, 2010:139). Dalam penelitian ini yang dimaksud
wawancara yaitu diperoleh dengan cara tanya jawab petugas instalasi
rekam medis di RSJD dr. Arif Zainudin Surakarta.
4. Pendekatan
Penelitian ini menggunakan pendekatan secara Retrospective.
Penelitian retrospective yaitu penelitian yang berusaha melihat ke
belakang (backward looking), artinya pengumpulan data dimulai dari efek
atau akibat yang telah terjadi. Kemudian dari efek tersebut ditelusuri ke
33
belakang tentang penyebabnya atau variabel-variabel yang mempengaruhi
akibat tersebut (Notoatmodjo, 2010:27). Dalam penelitian ini yang
dimaksud pendekatan secara retrospective yaitu dengan cara melihat
dokumen rekam medis masa lampau atau yang sudah tersedia pada tahun
2015.
B. Identifikasi Variabel
Variabel mengandung pengertian ukuran atau ciri yang dimiliki oleh
anggota-anggota suatu kelompok yang berbeda dengan yang dimiliki oleh
kelompok lain (Notoatmodjo, 2010:103).
Variabel yang digunakan dalam penelitian ini adalah :
1. Dokumen rekam medis pasien umum dan pasien BPJS pada penyakit
Skizoaffektif.
2. Review Identifikasi
3. Review Laporan
4. Review Autentifikasi
5. Review Pencatatan
6. Dokumen Rekam Medis Pasien Umum dan Pasien BPJS yang lengkap dan
yang tidak lengkap.

34
C. Definisi Operasional
Tabel 1.2 Definisi Operasional
No Variabel Definisi Operasional
1 Dokumen rekam medis Mengoreksi kembali kelengkapan dokumen

Rawat inap Pasien umum rekam medis pasien rawat inap pasien
dan pasien BPJS pada umum dan pasien BPJS.
penyakit skizoaffektif.
Review Identifikasi merupakan lembar

rekam medis yang minimal terdapat nama,
nomor rm, alamat, jenis kelamin, status,
Review Laporan umur, dan bangsal.
3.
Review Laporan
Autentifikasi merupakan
menilai bahwa lembar
dalam
medis
lembaranterdapat
rekam autentifikasi dari petugas,
medis terdapat laporan
Re
autentifikasi
yang penting dapat
sesuaiberupa
dengantanda
kasustangan
pasien.dan
4. Review Autentifikasi nama terang serta tidak boleh ditandatangani
oleh orang lain kecuali bila ditulis dan
dibubuhkan kalimat “telah direview”,.
5. Review Pencatatan Review Pencatatan menilai bagaimana

metode dan Pencatatan di lembar rekam
medis, apakah tidak ada tipe-x, tidak ada
coretan dengan paraf, dan tidak ada
simbol/singkatan yang tidak baku.
memperbaiki kesalahan penulis
35
Do
6. Dokumen rekam medis Dokumen pasien rawat inap yang
lengkap pasien pengisisannya sesuai dengan 4 komponen
analisis kuantitatif meliputi review
identifikasi, review pelaporan, review
. autentifikasi, review pencatatan
Lanjutan Table 1.2 Dokumen rekam medis pasien rawat inap
Dokumen rekam medis yang cara pengisiannya belum sesuai
No tidak lengkap pasien
Variabel Definisi
dengan 4 Operasional
komponen analisis kuantitatif
7. Dilanjutkan
meliputi review identifikasi, review
pelaporan, review autentifikasi, review
7.
pencatatan.
D. Populasi dan Sampel
1. Populasi
Populasi yaitu keseluruhan objek penelitian atau objek yang diteliti
(Notoatmodjo, 2010:115). Populasi dalam penelitian ini adalah 120
dokumen rekam medis pasien rawat inap pasien umum dan pasien BPJS
pada penyakit skizoaffektif di RSJD dr. Arif Zainudin Surakarta Tahun
2015
2. Sampel
Sampel adalah sebagian yang diambil dari keseluruhan objek yang
diteliti dan dianggap mewakili seluruh populasi (Notoatmodjo, 2010:115).

36
Teknik sampel dalam penelitian ini menggunakan teknik sampel jenuh
dimana jumlah sampel yang akan diteliti sama dengan jumlah seluruh
populasi pada Tahun 2015 yaitu 120 dokumen.
E. Instrumen Penelitian
Instrumen yang digunakan dalam penelitian ini adalah :
1. Pedoman Wawancara
Pedoman Wawancara dalam penelitian ini penulis menggunakan
Wawancara Bebas Terpimpin. Wawancara Bebas Terpimpin yaitu
wawancara yang terdapat unsur kebebasan, tetapi ada pengarahan
pembicaraan secara tegas dan mengarah (Notoatmodjo, 2010:131).
Peneliti tidak menggunakan pedoman wawancara yang telah tersusun
secara sistematis dan lengkap. Metode wawancara ini digunakan untuk
memperoleh data yang berfungsi sebagai alat pendukung, yang diperoleh
dengan cara tanya jawab dengan petugas rekam medis RSJD dr. Arif
Zainudin Surakarta.
2. Pedoman Observasi
Pedoman Observasi yang digunakan dalam penelitian ini berupa
lembar kertas yang berisi hal-hal yang harus penulis ketahui yaitu dengan
mengamati dan melakukan pencatatan secara sistematis terhadap masalah
yang akan diteliti. Pengertian dari observasi yaitu suatu prosedur yang
37
berencana yang antara lain meliputi melihat, mendengar dan mencatat
sejumlah dan taraf aktivitas tertentu yang ada hubungannya dengan
masalah yang diteliti (Notoatmodjo, 2010:131).
3. Check List
Check List adalah suatu daftar pengecek berisi nama subjek dan
beberapa gejala serta identitas lainnya dari sasaran pengamatan.
Pengamatan tinggal memberikan tanda check (v) pada daftar tersebut yang
menunjukan adanya gejala atau ciri dari sasaran pengamatan. Check List
ini dapat bersifat individual dan juga dapat bersifat kelompok
(Notoatmodjo, 2010:137). Check List ini digunakan untuk mengetahui
kelengkapan masing-masing komponen analisis kuantitatif secara manual
pada dokumen rekam medis rawat inap pasien.
F. Cara Pengolahan Data
Cara pengolahan data dalam penelitian ini terdiri dari :
1. Data Primer
Data primer merupakan data atau fakta yang diperoleh secara
langsung oleh pengolah data (Budi, 2011:3). Data primer dalam penelitian
ini diperoleh dari pengamatan dokumen rekam medis pasien yang
mencakup Review Identifikasi, Review Laporan, Review Autentifikasi,

38
Review Pencatatan di bagian instalasi rekam medis di Rumah Sakit Jiwa
Daerah Surakarta.
2. Data sekunder
Data sekunder merupakan data atau fakta yang diperoleh dari orang
lain sehingga sumber data yang digunakan dapat berupa catatan, register,
rekam medis, sistem informasi di fasilitas pelayanan kesehatan, kartu
indeks, dan sensus (Budi, 2011:3). Data sekunder dalam penelitian ini
adalah dokumen rekam medis rawat inap pasien di RSJD dr. Arif
Zainudin Surakarta.
G. Analisa Data
Hasil penelitian dianalisis secara deskriptif yaitu dengan mendeskripsikan
atau menguraikan hasil penelitian dalam bentuk tabel dan uraian yang
digunakan untuk mengetahui komponen yang lengkap dan tidak lengkap pada
dokumen rekam medis rawat inap pasien umum dan pasien BPJS pada
penyakit skizoaffektif di RSJD dr. Arif Zainudin Surakarta.

39
BAB IV
HASIL PENELITIAN DAN PEMBAHASAN
A. Hasil Pengamatan
1. Sejarah Rumah Sakit Jiwa Daerah dr. Arif Zainudin Surakarta
Sebelum diintegrasikan kedalam binaan Pemerintah Daerah Provinsi Jawa
Tengah seperti saat ini, Letak semula RS Jiwa Daerah Surakarta berada di
jantung Kota Solo yang beralamat (lokasi lama) di Jl. Bhayangkara No. 50
Surakarta. Pada awalnya rumah sakit ini didirikan pada tahun 1918 dan
diresmikan terpakai tanggal 17 Juli 1919 dengan nama D o o r g a n g h u i s v
o o r krankzinnigen dan dikenal pula dengan nama Rumah Sakit Jiwa
MANGUNJAYAN yang menempati areal seluas + 0,69 ha dengan kapasitas
tampung sebanyak 216 tempat tidur (TT).
Atas dasar kesepakatan bersama pada tahun 1986 dalam bentuk Ruislag
dengan Pemda Dati II Kodya Surakarta, kantor RS Jiwa Pusat Surakarta akan
dipergunakan sebagai kantor KONI Kodya Surakarta, maka dalam proses

40
pembangunan fisik lebih lanjut pada tanggal 3 Pebruari 1986 Rumah Sakit
Jiwa Surakarta menempati lokasi yang baru di tepian sungai Bengawan Solo,
tepatnya jalan Ki Hajar Dewantoro No. 80 Surakarta dengan luas area 10 ha
lebih dengan luas bangunan 10.067 m2.
Pada saat ini pemanfaatan lahan mencapai 45%, dan daya tampung yang
tersedia sebanyak 340 tempat tidur (TT) dengan wilayah kerja mencakup Eks
Karisidenan Surakarta, Wilayah lain di Provinsi Jawa Tengah, Jawa Timur

39
bagian barat dan sebagian sebagian wilayah DIY.
Berdasarkan UU No. 22 Tahun 1999 tentang Otonomi Daerah, maka RS
Jiwa Pusat Surakarta berubah menjadi RS Jiwa Daerah Surakarta dibawah
Pemda Provinsi Jawa Tengah. RS Jiwa Pusat Surakarta diserahkan dari
Pemerintah Pusat kepada kepada Pemerintah Daerah pada tahun 2001
berdasarkan SK Menteri Kesehatan No. 1079/Menkes/SK/X/2001 tanggal 16
Oktober 2001. Adapun penetapan RS Jiwa Pusat menjadi RS Jiwa Daerah
Surakarta berdasarkan SK Gubernur Jawa Tengah No. 440/09/2002 pada
bulan Februari 2002. Kemudian sejak tahun 2009 RS Jiwa Daerah Surakarta
telah menjadi Badan Layanan Umum Daerah (BLUD) Provinsi Jawa
Tengah.Daerah RSJD Surakarta merupakan Rumah Sakit khusus kelas A.
Pada awal berdiri Rumah Sakit Jiwa ini dipimpin oleh Dr. Engelhard
kemudian dilanjutkan Dr. Semeru, Dr. Wignyobroto, Dr. R.M. Soejarwadi.
RS. Jiwa Daerah Surakarta mengalami pergantian Direktur, sebagai berikut :
a. Anna Janti : 1966 – 1980

41
b. Th.Lestari : 1980 – 1984
c. G. Pandu Setiawan, Sp.Kj : 1984 – 1996
d. H. Lukman Mustar, Sp.KJ. : 1996 – 2001
e. Sugiharto, M.Kes (MMR) : 2002 – 2003
f. Arif Zainudin, Sp.KJ. : 2004 – 2005
g. Siti Nuraini Arief, Sp.KJ : 2006 – 2008
h. Muhammad Sigit WP, Sp.KJ. : 2008 – 2009
i. Suprihhartini, Sp.KJ. : 2009 – 2010
j. Endro Suprayitno, Sp.KJ, M.Si : 2010 – 2014
k. drg. R. Basoeki Soetardjo, MMR : 2015 – Sekarang
1) Visi Rumah Sakit Jiwa Daerah dr. Arif Zainudin Surakarta.
“Menjadi pusat perhatian pelayanan jiwa yang profesianal dan berbudaya”
2) Misi Rumah Sakit Jiwa Daerah dr. Arif Zainudin Surakarta
a) Memberikan pelayanan kesehatan yang bermutu dan terjangkau
masyarakat
b) Meningkatkan kualitas sumber daya manusia dan menerapkan nilai-
nilai budaya kerja aperatur
c) Mengembangkan saran dan prasarana rumah sakit yang efektif dan
efisien
42
d) Membudayakan sikap dan perilaku karyawan dalam memberikan
pelayanan sesuai dengan nilai-nilai keluhuran budaya jawa dan
kearifan lokal.
Nilai – nilai :
P : Profesional dalam pelayanan ;
R : Ramah dalam bersikap terhadap pelanggan ;
O : Obyektif dalam penyampaian informasi ;
A : Antusias dalam semangat kerja ;
K : Kooperatif dalam kerjasama terpadu ;
T : Target dalam pencapaian program ;
I : Intensif dalam pelaksanaan tugas ;
F : Favorit dalam kinerja unggulan rumah sakit ;
Motto :
“ Melayani lebih baik “
Janji Pelayanan :
“ Kami pegawai Rumah Sakit Jiwa Daerah Surakarta, berjanji :
melayani pelanggan secara cepat, tepat, akurat dan memuaskan “
2. Hasil Analisis Kuantitatif dokumen rekam medis pasien rawat inap Pasien
Umum dan Pasien BPJS Pada Penyakit Skizoaffective.
Pengambilan data peneltian berdasarkan diagnosis Pada Penyakit
Skizoaffective di RSJD Dr. Arif Zainudin Surakarta tahun 2015 yaitu

43
sebanyak 120 dokumen rekam medis yang terdiri dari 36 dokumen pasien
umum dan 84 dokumen pasien BPJS.
Setelah dilakukan analisis kuantitatif dokumen rekam madis rawat inap
pasien umum dan pasien BPJS Pada Penyakit Skizoaffective di RSJD Dr.
Arif Zainudin Surakarta tahun 2015 maka hasilnya sebagai berikut :
Berdasarkan hasil pengolahan kelengkapan dokumen rekam medis
rawat inap umum dan pasien BPJS Pada Penyakit Skizoaffective di RSJD
Dr. Arif Zainudin Surakarta tahun 2015 pada review identifikasi adalah
sebagai berikut :
Tabel 4.1
Hasil Analisis Kuantitatif Review Identifikasi pada Dokumen Rekam Medis Rawat Inap
Pasien Umum Pada Penyakit Skizoaffective di RSJD DR. ARIF ZAINUIN Surakarta
Tahun 2015
N Nama Formulir Review Identifikasi

o LENGKAP TIDAK LENGKAP
N % N %
1 Surat Permintaan Rawat Inap 35 97% 1 3%
2 Persetujuan Pasien Rawat Inap 36 100 0 0
3 Formulir Pendaftaran Rawat Inap 35 97% 1 3%
4 Hak dan Kewajiban Pasien 36 100% 0 0
5 Pesetujuan Umum Pasien Rawat Inap 36 100% 0 0
6 Surat Pernyataan Pemberian Informasi Medis 35 97% 1 3%
7 Pengkajian dan Perenc. Kebutuhan Edukasi 36 100% 0 0

44
8 Pemberian Edukasi 36 100% 0 0
9 Asesmen Keperawatan IGD 36 100% 0 0
10 Asesmen Medis IGD 36 100% 0 0
11 Crisis Triage Rating Scale 35 97% 1 3%
12 Pemberian Informasi Fikasi Mekanik 36 100% 0 0
13 Pemberian Informasi Injeksi 36 100% 0 0
14 Pemberian Informasi ECT 36 100% 0 0
15 Pemberian Anestesi Umum 36 100% 0 0
16 Catatan Pasien Transfer Internal 36 100% 0 0
N
Lanjutan Tabel 4.1 Nama Formulir Review Identifikasi
o LENGKAP Dilanjutkan
TIDAK LENGKAP
N % N %
17 Lembar Penilaian Panss-EC 36 100% 0 0
18 Ringkasan Masuk dan Keluar 36 100% 0 0
19 Asesmen Medis Rawar Inap 36 100% 0 0
20 Panss Singkat 36 100% 0 0
21 Renc. Penatalaksanaan Medis/Total Care Plan 36 100% 0 0
22 Pemberian Informasi Hasil Asuhan 36 100% 0 0
23 Catatan Perkemb. Pasien Terintegrasi 36 100% 0 0
(CPPT)
25 Panss EC 35 97% 1 3%
26 Ringkasan Pulang 36 100% 0 0
27 Asesmen Keperawatan Rawat Inap 36 100% 0 0
28 Discharge Planning (Kebutuhan Perencanaan 35 97% 1 3%

45
Pulang)
29 Asesmen Ulang Rawat Inap 36 100% 0 0
30 Implementasi Keperawatan 33 92% 3 8%
31 Catatan Rician Keperawatan 36 100% 0 0
32 Catatan Perkembangan Keperawatan 36 100% 0 0
33 Grafik 36 100% 0 0
34 Serah Terima Pasien kepada Keluarga 36 100% 0 0
35 Surat Pernyataan Atas Permintaan Sendiri 36 100% 0 0
N Nama Formulir Review Identifikasi

Dilanjutkan
o LENGKAP TIDAK LENGKAP
Lanjutan Tabel 4.1
N % N %
36 Formulir Asuhan Gizi 36 100% 0 0
37 Catatan Perkembangan Terapi Nutrisi 36 100% 0 0
38 Laporan Hasil Laboratorium 35 97% 1 3%
39 Formulir Rekonsiliasi 36 100% 0 0
40 Formulir Pendelegasian Wewenang 36 100% 0 0
41 Formulir Salinan Resep Rawat Inap 36 100% 0 0
Berdasarkan tabel 4.1 menunjukkan bahwa dari 41 formulir yang ada hampir
semua sudah memenuhi kriteria kelengkapan namun masih terdapat beberapa
formulir yang tidak lengkap sehingga dari semua formulir tersebut tingkat
ketidaklengkapan tertinggi terdapat pada formulir Implementasi keperawatan
dengan presentase sebesar 8% artinya dari 36 dokumen pasien umum yang
diteliti sebanyak 3 formulir tidak lengkap.

46
Tabel 4.2
Hasil Analisis Kuantitatif Review Identifikasi pada Dokumen Rekam Medis Rawat Inap
Pasien BPJS Pada Penyakit Skizoaffective di RSJD DR. ARIF ZAINUIN Surakarta
Tahun 2015
No Nama Formulir Review Identifikasi
LENGKAP TIDAK
LENGKAP
N % N %
1 Surat Permintaan Rawat Inap 84 100% 0 0
2 Persetujuan Pasien Rawat Inap 84 100% 0 0
3 Formulir Pendaftaran Rawat Inap 84 100% 0 0
6 Surat Pernyataan Pemberian Informasi Medis 84 100% 0 0
7 Pengkajian dan Perenc. Kebutuhan Edukasi 82 98% 2 2%
8 Pemberian Edukasi 83 99% 1 1%
10 Asesmen Medis IGD 83 99% 1 1%
11 Crisis Triage Rating Scale 84 100% 0 0

47
12 Pemberian Informasi Fikasi Mekanik 84 100% 0 0
No
Lanjutan Tabel 4.2Nama Formulir Review Identifikasi
LENGKAP TIDAK LENGKAP

Dilanjutkan
N % N %
20 Panss Singkat 80 95% 4 5%
23 Catatan Perkemb. Pasien Terintegrasi (CPPT) 83 99% 1 1%
25 Panss EC 84 100% 0 0
26 Ringkasan Pulang 79 94% 5 6%
28 Discharge Planning (Keb.Perenc.Pulang) 83 99% 1 1%
29 Asesmen Ulang Rawat Inap 83 99% 1 1%
32 Catatan Perkembangan Keperawatan 81 96% 3 4%
33 Grafik 84 100% 0 0
48
34 Serah Terima Pasien kepada Keluarga 83 99% 1 1%
35 Surat Pernyataan Atas Permintaan Sendiri (APS) 84 100% 0 0
38 Laporan Hasil Laboratorium 84 100% 0 0
No Nama Formulir Review Identifikasi

Lanjutan Tabel 4.2 Dilanjutkan
N % N %
ketidaklengkapan tertinggi terdapat pada formulir Implementasi keperawatan
dengan presentase sebesar 11% artinya dari 84 dokumen pasien BPJS yang

49
b. Review Pelaporan
Adapun hasil perhitungan analisis kuantitatif berdasarkan penilaian
check list pada dokumen rekam medis pasien rawat inap pasien umum
dan pasien BPJS pada penyakit skizoaffective berdasarkan Review
Pelaporan di RSJD DR.Arif Zainudin Surakarta Tahun 2015 sebagai
berikut :
Tabel 4.3
Hasil Analisis Kuantitatif Review Pelaporan pada Dokumen Rekam Medis Rawat Inap
Tahun 2015
No Nama Formulir Review Pelaporan

LENGKAP TIDAK
LENGKAP
N % N %
2 Persetujuan Pasien Rawat Inap 34 94% 2 6%

50
6 Surat Pernyataan Pemberian Informasi Medis 36 100% 0 0
Dilanjutkan
51
No
Lanjutan Nama Formulir
Tabel 4.3 Review Pelaporan
N % N %
10 Asesmen Medis IGD 36 100% 0 0
12 Pemberian Informasi Fiksasi Mekanik 36 100% 0 0
24 Catatan Pasien Transfer Internal 34 94% 2 6%
25 Panss EC 36 100% 0 0
27 Asesmen Keperawatan Rawat Inap 35 97% 1 3%
Dilanjutkan
52
No
Lanjutan Tabel 4.3 Nama Formulir Review Pelaporan
N % N %
32 Catatan Perkembangan Keperawatan 26 72,% 10 28%
33 Grafik 36 100% 0 0
(APS)
39 Formulir Rekonsiliasi 36 100%v 0 0
40 Formulir Pendelegasian Wewenang 35 97% 1 3%
ketidaklengkapan tertinggi terdapat pada formulir Catatan Perkembangan Pasien
Terintegrasi dengan presentase sebesar 36% artinya dari 36 dokumen pasien
umum yang diteliti sebanyak 13 formulir tidak lengkap.

53
Tabel 4.4
Hasil Analisis Kuantitatif Review Pelaporan pada Dokumen Rekam Medis Rawat
Inap Pasien BPJS Pada Penyakit Skizoaffective di RSJD DR. ARIF ZAINUIN
Surakarta Tahun 2015
N Nama Formulir Review Pelaporan
o LENGKAP TIDAK
LENGKAP
N % N %
2 Persetujuan Pasien Rawat Inap 78 93% 6 7%
9 Asesmen Keperawatan IGD/IRJ 84 100% 0 0
10 Asesmen Medis IGD/IRJ 82 98% 2 2%
12 Pemberian Informasi Fiksasi Mekanik 84 100% 0 0
15 Pemberian Anestesi Umum 81 96% 3 4%
Dilanjutkan
54
N Lanjutan TabelNama
4.4 Formulir Review Pelaporan
o LENGKAP TIDAK
LENGKAP
N % N %
18 Ringkasan Masuk dan Keluar 81 96% 3 4%
19 Asesmen Medis Rawar Inap 83 99% 1 1%
20 Panss Singkat 81 96% 3 4%
21 Renc. Penatalaksanaan Medis/Total Care Plan 80 95% 4 5%
25 Panss EC 84 100% 0 0
26 Ringkasan Pulang 84 100% 0 0
33 Grafik 82 98% 2 2%
(APS)
55
N Lanjutan Tabel Nama

4.4 Formulir Review Pelaporan
o LENGKAP TIDAK
LENGKAP
Dilanjutkan
N % N %
37 Catatan Perkembangan Terapi Nutrisi 81 96% 3 4%
39 Formulir Rekonsiliasi 82 98% 2 2%
BPJS yang diteliti sebanyak 37 formulir tidak lengkap.

56
c. Review Autentikasi
Autentifikasi di RSJD DR.Arif Zainudin Surakarta Tahun 2015 sebagai
berikut :
Tabel 4.5
Hasil Analisis Kuantitatif Review Autentifikasi pada Dokumen Rekam Medis Rawat Inap
Tahun 2015
No Nama Formulir Review Autentifikasi
LENGKAP TIDAK
LENGKAP
N % N %
4 Hak dan Kewajiban Pasien 35 97% 1 3%
5 Pesetujuan Umum Pasien Rawat Inap 35 97% 1 3%
Dilanjutkan
57
No
Lanjutan Tabel 4.5Nama Formulir Review Autentifikasi
N % N %
12 Pemberian Informasi Fiksasi Mekanik 33 92% 3 8%
13 Pemberian Informasi Injeksi 33 91,66 3 8%
14 Pemberian Informasi ECT 24 67% 12 33%
23 Catatan Perkemb. Pasien Terintegrasi (CPPT) 36 100% 0 0
25 Panss EC 36 100% 0 0
28 Discharge Planning (Keb.Perenc.Pulang) 36 100% 0 0
Dilanjutkan
58
No
Lanjutan Tabel 4.5Nama Formulir Review Autentifikasi
LENGKAP TIDAK
LENGKAP
N % N %
33 Grafik 36 100% 0 0
(APS)
ketidaklengkapan tertinggi terdapat pada formulir Pemberian Informasi ECT
dengan presentase sebesar 33% artinya dari 36 dokumen pasien umum yang

59
Tabel 4.6
Hasil Analisis Kuantitatif Review Autentifikasi pada Dokumen Rekam Medis Rawat Inap
Tahun 2015
No Nama Formulir Review Pelaporan
LENGKAP TIDAK
LENGKAP
N % N %
4 Hak dan Kewajiban Pasien 81 97% 3 3%
5 Pesetujuan Umum Pasien Rawat Inap 78 93% 6 7%
8 Pemberi Edukasi 78 93% 6 7%
12 Pemberian Informasi Fiksasi Mekanik 79 94% 5 6%
13 Pemberian Informasi Injeksi 77 92% 7 8%
Dilanjutkan
60
No
Lanjutan Tabel 4.6Nama Formulir Review Pelaporan
LENGKAP TIDAK
LENGKAP
N % N %
25 Panss EC 79 94% 5 6%
30 Implementasi Keperawatan 84 100% 0 0
31 Catatan Rician Keperawatan 79 94% 5 6%
33 Grafik 81 97% 3 3%
(APS)
Dilanjutkan
61
No
Lanjutan Tabel 4.6Nama Formulir Review Pelaporan
LENGKAP TIDAK
LENGKAP
N % N %
39 Formulir Rekonsiliasi 79 94,04 5 6%
ketidaklengkapan tertinggi terdapat pada formulir Pemberian Informasi ECT
dengan presentase sebesar 49% artinya dari 84 dokumen pasien BPJS yang
Pelaporan di RSJD DR.Arif Zainudin Surakarta Tahun 2015 sebagai
berikut:
62
Tabel 4.7
Hasil Analisis Kuantitatif Review Pencatatan pada Dokumen Rekam Medis Rawat Inap
Tahun 2015
No Nama Formulir Review Pencatatan
N % N %
9 Asesmen Keperawatan IGD 33 92% 3 8%
12 Pemberian Informasi Fikasi Mekanik 33 92% 3 8%
Dilanjutkan
63
No Lanjutan TabelNama
4.7 Formulir Review Pencatatan
N % N %
19 Asesmen Medis Rawar Inap 35 97% 1 3%
24 Catatan Pasien Transfer Internal 36 100 0 0
25 Panss EC 36 100 0 0
33 Grafik 36 100% 0 0
(APS)
36 Formulir Asuhan Gizi 35 97% 1 3%

64
No
Lanjutan Tabel 4.7 Nama Formulir Review Pencatatan
N % N %
41 Formulir Salinan Resep Rawat Inap 35 97% 1 3%
umum yang diteliti sebanyak 25 formulir tidak lengkap.

65
Tabel 4.8
Hasil Analisis Kuantitatif Review Pencatatan pada Dokumen Rekam Medis Rawat Inap
Tahun 2015
N % N %
9 Asesmen Keperawatan IGD 70 83% 14 17%
12 Pemberian Informasi Fikasi ekanik 83 99% 1 1%
Dilanjutkan
66
No
Lanjutan Tabel 4.8 Nama Formulir Review Pencatatan
N % N %
25 Panss EC 84 100% 0 0
33 Grafik 81 96% 3 4%
35 Surat Pernyataan Atas Permintaan Sendiri 83 99% 1 1%
(APS)
36 Formulir Asuhan Gizi 82 98% 2 3%
Dilanjutkan
67

Lanjutan Tabel 4.8
N % N %
BPJS yang diteliti sebanyak 66 formulir tidak lengkap.
Berdasarkan hasil rekapitulasi penilaian dokumen rekam medis rawat inap
pasien umum dan pasien BPJS pada penyakit skizoaffective di RSJD Dr. Arif
Zainudin Surakarta Tahun 2015, berdasarkan 4 review selanjutnya dapat
disajikan dalam tabel 4.9 dan tabel 4.10 sebagai berikut :

68
Tabel 4.9
Hasil Analisis Kuantitatif Dokumen Rekam Medis Pasien Rawat Inap pasien umum pada
penyakit skizoaffective yang Lengkap dan Yang Tidak Lengkap di RSJD Dr. Arif Zainudin
Dokumen rekam Review Review Review Review Hasil 4

medis Identifikasi Pelaporan Autentifikasi Pencatatan review
Lengkap 80% 73% 63% 34% 0%
Tidak Lengkap 20% 27% 37% 66% 100%
Tabel 4.10
Hasil Analisis Kuantitatif Dokumen Rekam Medis Pasien Rawat Inap pasien BPJS pada
penyakit skizoaffective yang Lengkap dan Yang Tidak Lengkap di RSJD Dr.Arif Zainudin
Dokumen rekam Review Review Review Review Hasil 4

medis Identifikasi Pelaporan Autentifikasi Pencatatan review
Lengkap 73% 44% 37% 22% 0%
Tidak Lengkap 27% 56% 63% 78% 100%
Berdasarkan tabel di atas dapat diketahui bahwa dokumen rekam medis
pasien rawat inap penyakit skizoaffective yang lengkap sebesar 0 % artinya dari
36 dokumen rekam medis pasien umum dan 84 dokumen rekam medis pasien
BPJS yang diteliti tidak terdapat dokumen yang lengkap, sedangkan dokumen
rekam medis rawat inap pasien umum dan pasien BPJS pada penyakit
skizoaffective yang tidak lengkap sebesar 100% artinya dari 36 dokumen rekam
medis pasien umum dan 84 dokumen rekam medis pasien BPJS yang diteliti
semua dokumen tidak lengkap.
3. Hasil Perbandingan Tingkat Kelengkapan Pasien Umum dan Pasien BPJS
Pada Penyakit Skizoaffective.

69
Berdasarkan perhitungan pada tingkat kelengkapan dokumen rekam
medis antara pasien umum dan pasien BPJS pada penyakit skizoaffective
dari review identifikasi sendiri ketidaklengkapan tertinggi pada dokumen
rekam medis pasien BPJS. Hal tersebut dikarenakan pada dokumen rekam
medis pasien umum maupun BPJS pada penggulangan lembar formulir
tidak tertempel stempel identitas pasien penempelan stempel hanya
dilakukan di awal formulir.
b. Review Pelaporan
pada review pelaporan sendiri ketidaklengkapan tertinggi pada dokumen
rekam medis pasien BPJS. Hal ini dikarenakan pada dokumen rekam medis
masih banyak jam, tanggal yang tidak terisi dan banyak laporan yang
seharusnya ada yang tidak terisi.
c. Review Autentifikasi
pada review Autentifikasi sendiri ketidaklengkapan tertinggi pada dokumen
rekam medis pasien BPJS. Ketidaklengkapan dikarenakan banyak nama
terang yang tidak diisi oleh dokter, perawat maupun pihak keluarga pasien
70
yang membuat pernyataan sehingga menyebabkan ketidaklengkapan pada
dokumen rekam medis.
pada review pencatatan sendiri ketidaklengkapan sama-sama tinggi antara
dokumen rekam medis pasien umum dan pasien BPJS namun setelah
dihitung tingkat kelengkapannya tertinggi terdapat pada dokumen rekam
medis pasien BPJS. Hal tersebut dikarenakan banyak terdapat coretan
tanpa paraf yang ada pada dokumen rekam medis dan masih adanya
penggunaan tipe-x yang seharusnya tidak diperbolehkan.
B. Pembahasan
Adapun hasil analisis kuantitatif pada dokumen rekam medis rawat inap
pasien umum dan pasien BPJS pada penyakit skizoaffective RSJD Dr. Arif
Zainudin Surakarta Tahun 2015, berdasarkan 4 review adalah sebagai berikut:
Faktor ketidaklengkapan yang terdapat pada dikarenakan Review
Identifikasi item tersebut sudah ada pada formulir sebelumnya sehingga
petugas menganggap bahwa item tersebut tidak perlu dicantumkan lagi selain
itu petugas kurang memperhatikan pengisian identitas pasien terutama pada
item umur atau tanggal lahir dan jenis kelamin.

71
Dalam hasil penelitian faktor penyebab ketidaklengkapan pada review
adalah pada label yang tercetak tidak terdapat kolom umur atau tanggal lahir
sehingga petugas kurang teliti dalam mengisi identitas pasien. Oleh karena itu,
identitas pasien tersebut sangat penting. Apabila, identitas tersebut tidak diisi
secara lengkap dapat mengakibatkan kesulitan dalam memastikan apakah
formulir tersebut milik pasien tersebut atau bukan.
2. Review Pelaporan
Faktor ketidaklengkapan pada review pelaporan dikarenakan kurangnya
kesadaran ataupun ketelitian petugas medis untuk menyertakan tanggal dan
jam pelayanan setiap melakukan pemeriksaan terhadap pasien, Sehingga
masih ada yang tidak lengkap atau masih banyak yang kosong pada item
tanggal dan jam pelayanan pada kolom yang disediakan dalam setiap lembar
formulir. Hal ini membuktikan meskipun kebijakan atau prosedur tetap sudah
dibuat namun belum terlaksana dengan baik selain itu kurangnya ketelitian
petugas assembling dalam melakukan penelitian kelengkapan dokumen rekam
medis pasien.
3. Review Autentifikasi
Berdasarkan hasil pengolahan kelengkapan pengisian dokumen rekam
medis pada review autentifikasi, menunjukkan bahwa dokumen rekam medis
rawat inap pasien umum dan pasien BPJS pada penyakit skizoaffective masih
terdapat ketidaklengkapan dalam pengisian dokumen rekam medis dan

72
kurangnya kesadaran petugas dalam memberikan nama terang di bawah tanda
tangan.
4. Review Pencatatan
Faktor ketidaklengkapan yang terdapat pada review pencatatan tersebut
karena kurangnya kesadaran petugas medis dalam melakukan perubahan
pencatatan sesuai prosedur dan kebijakan yang ditentukan di Rumah Sakit
tersebut. Selain itu meskipun prosedur tetap dan kebijakan rumah sakit sudah
dibuat namun belum terlaksana dengan optimal serta kurangnya ketelitian
petugas assembling dalam melakukan penelitian dokumen rekam medis
pasien. Penghapusan data yang tidak sesuai dengan prosedur dapat
mengakibatkan nilai keakuratan atau keaslian data ataupun informasi yang
terkandung dalam dokumen rekam medis pasien tersebut menjadi berkurang,
karena perbaikan kesalahan merupakan aspek yang sangat penting dalam
dokumentasi
BAB V
73
KESIMPULAN DAN SARAN
A. Kesimpulan
Berdasarkan penelitian yang dilakukan di RSJD Dr. Arif Zainudin Surakarta
Tahun 2015dapat diambil kesimpulan sebagai berikut :
1. Berdasarkan hasil pengolahan kelengkapan pengisian dokumen rekam
medis, menunjukkan bahwa dokumen rekam medis rawat inap pasien
umum dan pasien BPJS pada penyakit skizoaffective di RSJD Dr. Arif
Zainudin Surakarta tahun 2015 berdasarkan review identifikasi untuk
pasien umum ketidaklengkapan dokumen rekam medis tersebut
dipengaruhi oleh, umur/tanggal lahir, status, bangsal dan jenis kelamin
yang sering tidak terisi. Pada pasien BPJS ketidaklengkapan dokumen
rekam medis tersebut dipengaruhi oleh bangsal dan jenis kelamin yang
sering tidak terisi.
2. Hasil analisa kelengkapan pengisian dokumen rekam medis rawat inap
pasien umum dan pasien BPJS pada penyakit skizoaffective di RSJD Dr.
Arif Zainudin Surakarta berdasarkan review pelaporan tahun 2015
menunjukkan bahwa dokumen rekam medis rawat inap pasien umum
Ketidaklengkapan dokumen rekam medis tersebut dipengaruhi oleh jam,
tanggal, dan laporan yang seharusnya ada yang sering tidak terisi.
Sedangkan pada formulir pasien BPJS ketidaklengkapan dokumen rekam
medis tersebut dipengaruhi oleh jam, dan laporan yang seharusnya ada
72
74
yang sering tidak terisi. Hal tersebut menyebabkan pengisian dokumen
rekam medis pasien tidak lengkap sehingga kualitas informasi yang
dihasilkan menjadi menurun.
3. Hasil pengolahan kelengkapan pengisian dokumen rekam medis rawat
inap pasien rawat inap pasien umum dan pasien BPJS pada penyakit
skizoaffective di RSJD Dr. Arif Zainudin Surakarta berdasarkan review
autentifikasi tahun 2015 menunjukkan bahwa ketidaklengkapan dokumen
rekam medis pada pasien umum tersebut dipengaruhi oleh nama terang
yang sering tidak terisi. Pada dokumen rekam medis pasien BPJS
ketidaklengkapan dokumen rekam medis tersebut dipengaruhi oleh tanda
tangan dan nama terang yang sering tidak terisi. Hal tersebut
menyebabkan pengisian dokumen rekam medis pasien tidak lengkap dan
menyebabkan kualitas informasi yang dihasilkan menjadi menurun.
4. Hasil pengolahan kelengkapan pengisian dokumen rekam medis rawat
inap pasien umum dan pasien BPJS pada penyakit skizoaffective di RSJD
Dr. Arif Zainudin Surakarta berdasarkan review pencatatan tahun 2015
menunjukkan Ketidaklengkapan dokumen rekam medis pasien umum
dipengaruhi oleh tidak ada tipe-x, tidak ada coretan dengan paraf yang
sering tidak terisi. Pada dokumen rekam medis pasien BPJS
ketidaklengkapan dokumen rekam medis tersebut dipengaruhi oleh tidak
ada tipe-x, tidak ada coretan dengan paraf yang sering tidak terisi. Hal
tersebut menyebabkan pengisian dokumen rekam medis pasien rawat inap

75
pasien umum dan pasien BPJS pada penyakit skizoaffective di RSJD Dr.
menjadi tidak lengkap. Sehingga menyebabkan kualitas informasi yang
dihasilkan menjadi menurun.
5. Dokumen rekam medis rawat inap pasien umum pada penyakit
skizoaffective dari 36 dokumen yang diteliti yang lengkap sebesar 0% dan
dokumen rekam medis pasien BPJS dari 84 dokumen yang diteliti yang
lengkap 0%, artinya dari dokumen pasien umum dan dokumen pasien
BPJS sama-sama tidak lengkap.
B. Saran
1. Sebaiknya petugas medis dan non medis sebaiknya lebih teliti lagi dalam
pengisian dokumen rekam medis karena ketidaklengkapan dalam
pengisian dokumen rekam medis sangat berpengaruh terhadap mutu
rekam medis dan mutu rumah sakit.
2. Petugas tenaga medis baik dokter, perawat maupun bidan atau pihak-pihak
yang berwenang dalam pengisian dokumen rekam medis rawat inap lebih
hati-hati dalam penulisan agar meminimalkan penggunaan tipe-x yang
seharusnya tidak diperbolehkan dalam dokumen rekam medis dan coretan
tanpa memakai paraf petugas medis yang bersangkutan.
3. Perlu adanya evaluasi dan pengendalian mutu rekam medis yang
melibatkan semua petugas terkait dengan pengisian formulir medis.

76
4. Rumah sakit selalu mengadakan monitoring tentang kelengkapan
pengisian dokumen rekam medis.
5. Rumah sakit selalu megadakan review supaya dokumen rekam medis
terisi dengan baik.
6. Harus ada sangsi yang tegas dari direktur rumah sakit bila ada petugas
yang kurang teliti dalam pengisian dokumen rekam medis.

DAFTAR PUSTAKA
Arysandi, Fransisca. 2011. Analisis Kelengkapan Pengisisan Dokumen Rekam Medis

Pada Kasus Bayi Bru Lahir Tribulan IV Tahun 2010 Di RSUD Kabupaten
Karanganyar Tahun 2010. Karanganyar: APIKES Mitra Husada
Budi, SC. 2011. Manajemen Unit Kerja Rekam Medis. Yogyakarta: Quantum
Sinergis Media.
Departemen Kesehatan Republik Indonesia. Permenkes RI Nomor 269/ Menkes/

Per/III/2008. Tentang Rekam Medis. Jakarta.
Depkes, RI. 2006. Pedoman Penyelenggaraan dan Prosedur Rekam Medis Rumah
Sakit Di Indonesia (Revisi II). Jakarta: Direktorat Jendral Bina Pelayanan
Medik.
Firdaus, Sunny Ummul. 2012. Rekam Medis Dalam Sorotan Hukum dan Etika.
Surakarta: LPP UNS dan UNS Press.
Huffman, EK.1994. Heaith Information Management. Part Translation by Erkadius 2

of For local use at Apikes
Mansjoer, A. 1999. Kapita Selekta Kedokteran. Edisi Ketiga Jilid 1. Jakarta: Media
Aesculapius.
Notoatmojo, S.2010. Metodologi Penelitian Kesehatan. Edisi Revisi Cetakan

Pertama. Jakarta: Rineka Cipta.
Ratmanasuci, dkk. 2008. Analisis Kelengkapan Pengisian Dokumen Rekam Medis

Rawat Inap Di RSUD Kota Semarang Tahun 2008. Diakses pada tanggal 27
Februari 2016, pukul 17.00. http:www.fkm.undip.ac.id
Rustiyanto, Ery. 2010. Statistik Rumah Sakit Untuk Pengambilan Keputusan.
Yogyakarta: Graha Ilmu.
Sabarguna, BS. 2008. Quality Assurance Pelayanan Rumah Sakit Edisi Revisi.
Jakarta: CV Sagung Seto.
Sudra, RI. 2010. Rekam Medis Edisi 2. Banten: Universitas Terbuka.

Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 44 Tahun 2009 Tentang Rumah Sakit.
Jakarta: Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5072.
Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 29 Tahun 2004 Tentang Praktik

Kedokteran. Jakarta: Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4431.
Undang-Undang Nomor 24 Tahun 2011. Tentang Badan Penyelenggara Jaminan

Sosial. Jakarta: Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5256
L
A
M
P
I
R
A
N
Lampiran 2
PEDOMAN OBSERVASI
1. Melihat 10 besar penyakit untuk menentukan kasus apa yang akan diteliti.
2. Mengetahui jumlah pasien rawat inap Pasien Umum dan Pasien BPJS Pada
Penyakit Skizoafektif tahun 2015.
3. Menghitung jumlah populasi dan sampel yang akan diteliti.
4. Mengamati kelengkapan dokumen rekam medis rawat inap pasien Pasien Umum
dan Pasien BPJS Pada Penyakit Skizoafektif
5. Mengamati formulir- formulir dokumen rekam medis pasien Umum dan Pasien
BPJS tahun 2015.
6. Mengetahui cara pelaksanaan analisis kuantitatif dokumen rekam medis pasien
rawat inap gangguan Pada Penyakit Skizoafektif
7. Menghitung jumlah dokumen rekam medis rawat inap pasien Umum dan Pasien
BPJS Pada Penyakit Skizoafektif Tahun 2015 yang tidak lengkap.

Lampiran 3
PEDOMAN WAWANCARA KEPADA PETUGAS REKAM MEDIS

DI RSJD DR. ARIF ZAINUDIN SURAKARTA
1. Apakah di RSJD dr. Arief Zainudin Surakarta pernah ada yang melakukan
penelitian tentang tinjauan kelengkapan dokumen rekam medis pasien rawat
inapPasien Umum dan Pasien BPJS Pada Penyakit Skizoafektif tahun 2015?
Belum pernah ada yang melakukan penelitian tetapi di rumah sakit jiwa daerah
surakarta
2. Apakah ada prosedur tetap yang mengatur tentang kelengkapan pengisian
dokumen rekam medis ?
Pengisian dokumen rekam medis sudah sesuai dengan protap
3. Apakah dokumen rekam medis yang tidak lengkap langsung dikembalikan ke
bangsal?
Apabila dokumen rekam medis tidak lengkap maka petugas akan memberikan
stiker pada dokumen dan kemudian akan dikembalikan ke bangsal
4. Apakah ketidaklengkapan dokumen rekam medis akan mempengaruhi mutu
pelayanan rekam medis ?
Ketidaklengkapan dokumen rekam medis mempengaruhi mutu pelayanan karena
berpengaruh terhadap indikator mutu, sasaran mutu pada ISO dan muncul pada
SPM juga
5. Faktor-faktor penyebab terjadinya ketidaklengkapan dokumen rekam medis?

Yang menyebabkan ketidaklengkapan terkadang teman-teman dari admisi lupa,
sehingga dibuatkan stiker yang berisi identitas pasien.
Dokter hanya visite di awal dan akhir saja, tidak bekerja setiap saat.
6. Bagaimana solusi yang dilakukan dalam mengatasi faktor ketidaklengkapan
dokumen rekam medis rawat inap?
Setiap bulan mengikuti rapat koordinasi lintas bidang untuk membahas tentang
kelengkapan pengisian dokumen rekam medis

Lampiran 5
CHECK LIST REVIEW PER DOKUMEN BARU REKAM MEDIS RAWAT INAP PASIEN UMUM
PADA PENYAKIT SKIZOAFFECTIVE DI RSJD DR. ARIF ZAINUDIN SURAKARTA TAHUN 2015
REVIEW IDENTIFIKASI REVIEW PELAPORAN REVIEW REVIEW PENCATATAN
AUTENTIFIKASI
NO NO KE
Tdk ada sIngkatan

Tdk ada Coretan
seharusnya ada
Tdk ada tipe-x

Tanda Tangan
Umur/tgl lahir
Jenis Kelamin
REKAM TE
Nama terang
Laporan yg
yg tdk baku
tanpa paraf
Tanggal
NO RM
Bangsal
RA
Alamat
HASIL
HASIL
HASIL
HASIL
MEDIS
Status
Nama
Jam
NG
AN
1. 056683 L L L L L L L L TL L L TL L TL TL L TL L TL TL
2. 053770 L L L L L TL L TL TL L TL TL L TL TL L TL L TL TL
3. 024594 L L L L L L L L TL L L TL L L L L TL L TL TL
4. 054831 L L L L L L L L L TL L TL L L L L TL L TL TL
5. 011865 L L L L L L L L TL TL L L L L L TL TL L TL TL
6. 017987 L L L L L TL L TL L L TL TL L L L L TL L TL TL
7. 056066 L L L L L L L L TL TL L L L TL TL L TL L TL TL
8. 043502 L L L L L L L L TL L TL TL L L L L TL L TL TL
9. 054820 L L L L L L L L TL L TL TL L L L L L L L TL
10. 050716 L L L L L L TL TL L L TL TL L L L L L L L TL
11. 054656 L L L L L L L L L L L L L L L L TL L TL TL
12. 055386 L L L L L L L L TL L TL L TL TL TL L TL L TL TL
13. 058679 L L L L L L L L L L L L L TL TL L TL L TL TL
14 056959 L L L L L L L L TL L L L L TL L L TL L TL TL
15 029808 L L L L L L L L TL L TL L L L L TL L TL TL
16 020795 L L L L L L TL TL TL L L TL L TL TL L TL L TL TL
17 057089 L L L L L L L L L L L L L TL L L TL L TL TL
18 020129 L L L L L L L L L L L L L TL TL TL TL L TL TL
19 022204 TL TL L TL L L TL TL TL L TL TL L TL TL L TL L TL TL
CHECK LIST REVIEW PER DOKUMEN REKAM MEDIS RAWAT INAP PASIEN UMUM
AUTENTIFIKASI
NO KE
Tdk ada sIngkatan

NO
Tdk ada Coretan

seharusnya ada
Tdk ada tipe-x

Tanda Tangan
Umur/tgl lahir
Jenis Kelamin
TE
Nama terang
REKAM
Laporan yg
yg tdk baku
tanpa paraf
Tanggal
NO RM
Bangsal
Alamat
HASIL
HASIL
HASIL
HASIL
MEDIS RA
Status
Nama
Jam
NG
AN
20 032809 L L L L L L L L TL TL TL TL L L L TL TL L TL TL
21 042171 L L L L L TL L L L TL L TL TL TL TL TL TL L TL TL
22 055703 L L TL TL L L TL TL TL TL TL TL L TL TL L TL L TL TL
23 056066 L L L L L L L L TL L L TL L L L L TL L TL TL
24 056633 L L L L L L L L L L L L L TL TL L TL L TL TL
25 053968 L L L L L L L L TL L L TL L L L TL TL L TL TL
26 001674 L L L L L TL L L TL L L TL TL TL TL L TL L TL TL
27 020007 L L L L L L L L TL L L TL L TL TL L TL L TL TL
29 056704 L L L L L L L L TL L TL TL TL TL TL L TL L TL TL
31 027835 L L L L L L L L TL TL TL TL L L L L TL L TL TL
32 052793 L L L L L L L L L TL L TL L L L L TL L TL TL
33 055364 L L L L L L L L TL TL L TL TL TL TL L TL L TL TL
35 056923 L L L L L L L L TL L L TL L L L L L L L TL
Dok. Yg 35 35 35 34 36 32 32 6 11 27 24 11 31 18 20 29 3 36 3 0
Lengkap
DoK. Yg Tidak 1 1 1 2 0 4 4 30 25 9 12 25 5 18 16 7 33 0 33 36
Lengkap
Lampiran 6
CHECK LIST REVIEW PER DOKUMEN BARU REKAM MEDIS RAWAT INAP PASIEN BPJS
AUTENTIFIKASI
NO NO KE
Tdk ada sIngkatan

Tdk ada Coretan
seharusnya ada
Tdk ada tipe-x

Tanda Tangan
Umur/tgl lahir
Jenis Kelamin
REKAM TE
Nama terang
Laporan yg
yg tdk baku
tanpa paraf
Tanggal
NO RM
Bangsal
RA
Alamat
HASIL
HASIL
HASIL
HASIL
MEDIS
Status
Nama
Jam
NG
AN
1. 047576 L L L L L L L L TL L TL TL L TL TL L TL L TL TL
2. 054827 L L L L L L L L L L L L L L L TL TL L TL TL
5. 031483 L L L L L L L L TL L L TL L L L L TL L TL TL
6. 003438 L L L L L L L L L TL TL TL TL TL TL L TL L TL TL
7. 038951 L L L L L L L L L L L L L TL TL L TL L TL TL
8. 059400 L L L L L L L L L L TL TL TL TL TL L TL L TL TL
9. 022760 L L L L L L L L TL L L TL TL L TL L TL L TL TL
11. 056923 L L L L L L L L L L TL TL L L L L TL L TL TL
13. 037038 L L L L L L L L L L TL TL TL TL TL L TL L TL TL
14 031838 L L L L L L L L TL L TL TL L TL TL L TL L TL TL
16 041587 L L L L L L L L L L L L L L L L TL L TL TL
17 020520 L L L L L L L L TL L TL TL L L L TL TL L TL TL
18 041534 L L L L L L L L TL TL L TL L L L TL TL L TL TL
19 015606 L L L L L L L L L TL L TL L TL TL TL TL L TL TL
20 023665 L L L L L L L L L TL L TL L L L L TL L TL TL
AUTENTIFIKASI
NO NO KE
Tdk ada sIngkatan

Tdk ada Coretan
seharusnya ada
Tdk ada tipe-x

Tanda Tangan
Umur/tgl lahir
Jenis Kelamin
REKAM TE
Nama terang
Laporan yg
yg tdk baku
tanpa paraf
Tanggal
NO RM
Bangsal
RA
Alamat
HASIL
HASIL
HASIL
HASIL
MEDIS
Status
Nama
Jam
NG
AN
22 056278 L L L L L TL L TL TL L TL TL TL TL TL L TL L TL TL
25 051558 L L TL TL L L L TL TL TL TL TL TL TL TL TL TL L TL TL
26 011628 L L L L L TL L TL TL TL TL TL L TL TL L TL L TL TL
29 055443 L L L L L L L L TL TL TL TL TL TL TL TL TL L TL TL
31 044335 L L L L L L L L TL L TL TL L TL TL TL TL L TL TL
32 045847 L L L L L L L L TL TL TL TL L TL TL L TL L TL TL
35 005806 L L L L L L L L L L TL TL L TL TL L TL L TL TL
36 048387 L L L L L L L L TL L TL TL L L L L TL L TL TL
39 056089 L L L L L TL TL TL L L TL L L L L TL L TL TL
40 037956 L L L L L L L L L L L L L TL TL L L L TL TL
AUTENTIFIKASI
NO NO KE
Tdk ada sIngkatan

Tdk ada Coretan
seharusnya ada
Tdk ada tipe-x

Tanda Tangan
Umur/tgl lahir
Jenis Kelamin
REKAM TE
Nama terang
Laporan yg
yg tdk baku
tanpa paraf
Tanggal
NO RM
Bangsal
RA
Alamat
HASIL
HASIL
HASIL
HASIL
MEDIS
Status
Nama
Jam
NG
AN
41. 055921 L L L L L L L L TL TL TL TL TL TL TL TL TL L TL TL
42. 050593 L L L L L L L L TL TL L L L TL L TL TL
43. 033487 L L L L L L L L TL L L TL L TL TL TL TL L TL TL
44. 050849 L L L L L L L L TL L TL TL L TL TL L TL L TL TL
45. 037233 L L L L L L L L TL L TL TL L L L TL L TL TL
46. 005790 L L L L L L L L TL L L TL TL TL TL L TL L TL TL
47. 047201 L L L L L L L L TL TL TL TL TL TL TL TL L L TL TL
48. 036942 L L L L L L L L L L TL TL L TL TL L TL L TL TL
50. 055919 L L L L L TL L TL TL TL L TL L TL TL L TL L TL TL
51. 042445 L L L L L L L L TL TL TL L TL TL L TL L TL TL
52. 041217 L L L L L L L L TL TL TL TL L TL TL TL TL L TL TL
53. 055957 L L L L L L L L TL TL TL TL L TL TL TL TL L TL TL
56 025100 L L L L L L L L L L TL TL L L L L TL L TL TL
57 043502 L L L L L L L L L L L L L L L TL TL L TL TL
59 010305 L L L L L L L L TL L TL TL L L L TL TL L TL TL
CHECK LIST REVIEW PER DOKUMEN REKAM MEDIS RAWAT INAP PASIEN BPJS
AUTENTIFIKASI
NO KE
Tdk ada sIngkatan

NO
Tdk ada Coretan

seharusnya ada
Tdk ada tipe-x

Tanda Tangan
Umur/tgl lahir
Jenis Kelamin
TE
Nama terang
REKAM
Laporan yg
yg tdk baku
tanpa paraf
Tanggal
NO RM
Bangsal
Alamat
HASIL
HASIL
HASIL
HASIL
MEDIS RA
Status
Nama
Jam
NG
AN
61 057179 L L L L L L L L L L TL TL L L L L TL L TL TL
63 056084 L L L L L L L L L TL L TL TL TL TL TL TL L TL TL
64 055955 L L L L L TL L TL TL TL L TL TL TL TL TL TL L TL TL
65 058039 L L L L L L L L L L TL TL TL TL L TL L TL TL
68 000423 L L L L L L L L L L L L L L L L TL L TL TL
69 056448 L L L L L L L L L L L L L L L L L L L TL
70 056448 L L L L L L L L L TL TL TL L L L L L L L TL
72 054800 L L L L L L L L TL TL TL TL L L L L L L L TL
73 054811 L L L L L L L L TL TL TL TL L L L TL L L TL TL
74 054655 L L L L L L L L TL L TL TL L L L L L L L TL
75 051851 L L L L L L L L TL L TL L L TL TL TL TL L TL TL
76 055425 L L L L L L L L TL TL L TL TL TL TL L TL L TL TL
77 043502 L L L L L L L L L L L L TL L TL L TL L TL TL
78 002853 L L L L L TL L TL TL TL L TL TL TL TL TL L L TL TL
79 030167 L L L L L L L L TL TL TL TL L TL TL TL L L TL TL
80 050483 L L L L L L L L L L TL TL L TL TL L TL L TL TL
82 055057 L L L L L L L L TL TL TL TL L TL TL L TL L TL TL
83 032773 L L L L L TL L TL TL TL L TL L TL TL L TL L TL TL
84 055058 L L L L L L L L TL L L L L TL TL TL TL L TL TL
Dok. Yg 84 84 83 83 84 78 83 76 36 59 35 22 67 34 25 53 8 84 3 0
Lengkap
DoK. Yg Tidak 0 0 1 1 0 6 1 8 48 25 49 62 17 50 59 31 76 0 81 84
Lengkap

Kti - Amalia Dwi N - 2013184

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Kti - Amalia Dwi N - 2013184

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

TINJAUAN KELENGKAPAN DOKUMEN REKAM MEDIS RAWAT INAP

PASIEN UMUM DAN PASIEN BPJS PADA PENYAKIT SKIZOAFFECTIVE

KARYA TULIS ILMIAH

Disusun untuk Memenuhi Salah Satu Persyaratan Dalam Menyelesaikan

Program Studi Diploma III Rekam Medik dan Informasi Kesehatan

APIKES CITRA MEDIKA SURAKARTA

AMALIA DWI NUGRAHENI

AKADEMI PEREKAM MEDIK DAN INFORMATIKA KESEHATAN

 Terima kasih ALLAH SWT yang telah memberikan kelancaran

Saya percaya segala sesuatu membutuhkan proses

DO THE BEST, BE GOOD, THEN YOU WILL BE THE BEST

melimpahkan rahmat-Nya kepada penulis, sehingga penulis dapat menyelesaikan

pembuatan proposal Karya Tulis Ilmiah dengan judul “Tinjauan Kelengkapan

dengan lancar dan selesai tepat pada waktunya.

secara langsung maupun tidak langsung sehingga penulis dapat meyelesaikan

Arif Zainudin Surakarta

Dr. Arif Zainudin Surakarta

pengarahan, bimbingan serta motivasi pada penulis dalam menyelesaikan

Proposal Karya Tulis Ilmiah ini

pengarahan, bimbingan serta motivasi pada penulis dalam meyelesaikan Proposal

Karya Tulis Ilmiah ini

Zainudin Surakarta yang turut membantu dalam pengumpulan data dalam

penyusunan Proposal Karya Tulis Ilmiah dan memberikan bimbingan kepada

7. Rekan-rekan mahasiswa yang membantu penulis dalam meyelesaikan Proposal

Karya Tulis Ilmiah ini.

mengharapkan saran dan kritik yang bersifat membangun demi kesempurnaan

pada umumnya dan penulis pada khususnya.

Surakarta, Februari 2016

AMALIA DWI NUGRAHENI

Quality Assurance merupakan suatu program berlanjutan yang disusun secara

Tujuan penelitian ini untuk mengetahui ketidaklengkapan dokumen rekam rawat

HALAMAN PENGESAHAN..................................................................... iii

DAFTAR TABEL………………………………………………….......... xii

DAFTAR GAMBAR................................................................................... xiv

DAFTAR SINGKATAN............................................................................. xvi

BAB II LANDASAN TEORI

B. Unit Rawat Inap................................................................... 15

BAB III METODOLOGI PENELITIAN

B. Identifikasi Variabel ............................................................ 33

D. Populasi dan Sampel............................................................ 35

F. Cara Pengolahan Data.......................................................... 37

BAB IV HASIL PENELITIAN DAN PEMBAHASAN

A. Sejarah Rumah Sakit............................................................ 39

C. Hasil Analisis Kuantitatif..................................................... 42

BAB V KESIMPULAN DAN SARAN

Tabel 1.1 Keaslian Penelitian...…………………………………………….. 7

Table 1.2 Definisi Operasional.....………………………………………... 34

Tabel 4.1 Hasil Analisis Kuantitatif Review Identifikasi pada Dokumen

Rekam Medis Rawat Inap Pasien Umum Pada Penyakit

Tabel 4.2 Hasil Analisis Kuantitatif Review Identifikasi pada Dokumen

Rekam Medis Rawat Inap Pasien BPJS Pada Penyakit

Medis Rawat Inap Pasien Umum Pada Penyakit

Medis Rawat Inap Pasien BPJS Pada Penyakit

Tabel 4.5 Hasil Analisis Kuantitatif Review Autentifikasi pada Dokumen

Rekam Medis Rawat Inap Pasien Umum Pada Penyakit

Tabel 4.6 Hasil Analisis Kuantitatif Review Autentifikasi pada DokumeRekam

Medis Rawat Inap Pasien BPJS Pada Penyakit

Medis Rawat Inap Pasien Umum Pada Penyakit

Medis Rawat Inap Pasien BPJS Pada Penyakit

Pasien Umum Pada Penyakit yang Lengkap dan Yang Tidak

Gambar 2.1 Kerangka Teori………………………………………………… 29

Gambar 2.2 Kerangka Konsep ………………………………....................... 30

Lampiran 1 Surat Ijin Penelitian