FORMULIR PERNYATAAN

REGISTRASI SASARAN VAKSINASI COVID-19

NOMOR: P-OHVRO7HH

Data Pendaftaran Sasaran Vaksinasi COVID - 19:

Tanggal Daftar : 10-09-2022
No. Tiket : P-OHVRO7HH
NIK : 1506044507700002
Nama Sasaran : RUHANAH
Tanggal Lahir : 05-07-1970
Faskes : SUKOREJO - 05030601
Alamat : Tanjab barat
No. Handphone : 080000000000
Kelompok Penerima : MASYARAKAT RENTAN & MASY UMUM
Kategori : MASYARAKAT UMUM

Saya yang bertanda tangan di bawah ini, menyatakan bahwa data tersebut di atas telah sesuai dengan data
yang sebenarnya dan bersedia apabila seluruh data tersebut disimpan dalam database vaksinasi covid-19
milik BPJS Kesehatan dan selanjutnya akan disampaikan kepada Kementerian Kesehatan untuk kepentingan
pelaksanaan pelayanan vaksinasi COVID-19.

Mengetahui, Yang Menyatakan,

Petugas Entri, Peserta Sasaran,

PKM RUHANAH

10/09/2022 12:43:54 | Cetakan Ke: 1 Didukung Oleh: