FORMULIR PERNYATAAN

REGISTRASI SASARAN VAKSINASI COVID-19

NOMOR: P-4GJG5WGK

Data Pendaftaran Sasaran Vaksinasi COVID - 19:

Tanggal Daftar : 10-01-2023
No. Tiket : P-4GJG5WGK
NIK : 1673065505750002
Nama Sasaran : DEWI
Tanggal Lahir : 15-05-1975
Faskes : PENDOPO - 06080501
Alamat : JL GENTAYU NO 6.A RT/RW 002/000 DESA KEPUTRAAN KEC LUBUK LINGGAU
BARAT II
No. Handphone : 085383988068
Kelompok Penerima : MASYARAKAT RENTAN & MASY UMUM
Kategori : MASYARAKAT UMUM

Saya yang bertanda tangan di bawah ini, menyatakan bahwa data tersebut di atas telah sesuai dengan data
yang sebenarnya dan bersedia apabila seluruh data tersebut disimpan dalam database vaksinasi covid-19
milik BPJS Kesehatan dan selanjutnya akan disampaikan kepada Kementerian Kesehatan untuk kepentingan
pelaksanaan pelayanan vaksinasi COVID-19.

Mengetahui, Yang Menyatakan,

Petugas Entri, Peserta Sasaran,

Asmarita DEWI

10/01/2023 09:10:30 | Cetakan Ke: 1 Didukung Oleh: