FORMULIR PERNYATAAN

REGISTRASI SASARAN VAKSINASI COVID-19

NOMOR: P-SQVQ1WZ1

Data Pendaftaran Sasaran Vaksinasi COVID - 19:

Tanggal Daftar : 10-06-2023
No. Tiket : P-SQVQ1WZ1
NIK : 3275090502100001
Nama Sasaran : DENIS HARYODHISTIRO
Tanggal Lahir : 05-02-2010
Faskes : BANJAR AGUNG - 04700103
Alamat : Puri Gading Villa Tampak Siring Blok B 11 No. 22 Rt. 004/008 Kel/Desa Jatimelati
Kecamatan Pondok Melati Kota Bekasi Provinsi Jawa Barat
No. Handphone : 0818730838
Kelompok Penerima : MASYARAKAT RENTAN & MASY UMUM
Kategori : MASYARAKAT UMUM

Saya yang bertanda tangan di bawah ini, menyatakan bahwa data tersebut di atas telah sesuai dengan data
yang sebenarnya dan bersedia apabila seluruh data tersebut disimpan dalam database vaksinasi covid-19
milik BPJS Kesehatan dan selanjutnya akan disampaikan kepada Kementerian Kesehatan untuk kepentingan
pelaksanaan pelayanan vaksinasi COVID-19.

Mengetahui, Yang Menyatakan,

Petugas Entri, Peserta Sasaran,

PUSKESMAS DENIS HARYODHISTIRO

10/06/2023 19:14:57 | Cetakan Ke: 1 Didukung Oleh: