Scribd Logo
Unggah

Selamat datang di Scribd!

  • Formulir Pernyataan Registrasi Sasaran Vaksinasi Covid-19 Nomor: P-Kaxgtjmo

    Diunggah oleh

    Falah
    3 tayangan1 halaman
    Fileee

    Judul Asli

    f23d350d-76b5-4e70-8844-9a82c24e9385

    Hak Cipta

    © © All Rights Reserved

    Format Tersedia

    PDF, TXT atau baca online dari Scribd

    Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

    Apakah konten ini tidak pantas?

    Laporkan Dokumen Ini
    Fileee

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    3 tayangan1 halaman

    Formulir Pernyataan Registrasi Sasaran Vaksinasi Covid-19 Nomor: P-Kaxgtjmo

    Diunggah oleh

    Falah
    Fileee

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    dari 1

    FORMULIR PERNYATAAN

    REGISTRASI SASARAN VAKSINASI COVID-19


    NOMOR: P-KAXGTJMO

    Data Pendaftaran Sasaran Vaksinasi COVID - 19:


    Tanggal Daftar : 24-06-2023
    No. Tiket : P-KAXGTJMO
    NIK : 3602084208030002
    Nama Sasaran : NEHA OKTAVIANI
    Tanggal Lahir : 10-05-2001
    Faskes : BANJAR AGUNG - 04700103
    Alamat : Kp. Kadu Eksel Kel/desa Keramat Kaya Kec. Gunung Kencana
    No. Handphone : 087865550367
    Kelompok Penerima : MASYARAKAT RENTAN & MASY UMUM
    Kategori : MASYARAKAT UMUM

    Saya yang bertanda tangan di bawah ini, menyatakan bahwa data tersebut di atas telah sesuai dengan data
    yang sebenarnya dan bersedia apabila seluruh data tersebut disimpan dalam database vaksinasi covid-19
    milik BPJS Kesehatan dan selanjutnya akan disampaikan kepada Kementerian Kesehatan untuk kepentingan
    pelaksanaan pelayanan vaksinasi COVID-19.

    Mengetahui, Yang Menyatakan,


    Petugas Entri, Peserta Sasaran,

    PUSKESMAS NEHA OKTAVIANI

    24/06/2023 16:13:33 | Cetakan Ke: 1 Didukung Oleh:

    Anda mungkin juga menyukai