FORMULIR PERNYATAAN

REGISTRASI SASARAN VAKSINASI COVID-19

NOMOR: P-4AM0RNSO

Data Pendaftaran Sasaran Vaksinasi COVID - 19:

Tanggal Daftar : 28-10-2021
No. Tiket : P-4AM0RNSO
NIK : 3512084606840006
Nama Sasaran : ERNAWATI
Tanggal Lahir : 06-06-1984
Faskes : PUSKESMAS PANJI - 13310901
Alamat : TENGGIR BARAT PANJI
No. Handphone : 085807196385
Kelompok Penerima : MASYARAKAT RENTAN & MASY UMUM
Kategori : MASYARAKAT UMUM

Saya yang bertanda tangan di bawah ini, menyatakan bahwa data tersebut di atas telah sesuai dengan data
yang sebenarnya dan bersedia apabila seluruh data tersebut disimpan dalam database vaksinasi covid-19
milik BPJS Kesehatan dan selanjutnya akan disampaikan kepada Kementerian Kesehatan untuk kepentingan
pelaksanaan pelayanan vaksinasi COVID-19.

Mengetahui, Yang Menyatakan,

Petugas Entri, Peserta Sasaran,

PKM ERNAWATI

28/10/2021 08:17:06 | Cetakan Ke: 1 Didukung Oleh: