FORMULIR PERNYATAAN

REGISTRASI SASARAN VAKSINASI COVID-19

NOMOR: P-SUL7WKMF

Data Pendaftaran Sasaran Vaksinasi COVID - 19:

Tanggal Daftar : 27-04-2023
No. Tiket : P-SUL7WKMF
NIK : 3529017004820011
Nama Sasaran : YENNY YUNIVITA
Tanggal Lahir : 30-04-1982
Faskes : BATU PUTIH - 13360901
Alamat : Tarate Desa Pandian
No. Handphone : 08755036789
Kelompok Penerima : MASYARAKAT RENTAN & MASY UMUM
Kategori : MASYARAKAT UMUM

Saya yang bertanda tangan di bawah ini, menyatakan bahwa data tersebut di atas telah sesuai dengan data
yang sebenarnya dan bersedia apabila seluruh data tersebut disimpan dalam database vaksinasi covid-19
milik BPJS Kesehatan dan selanjutnya akan disampaikan kepada Kementerian Kesehatan untuk kepentingan
pelaksanaan pelayanan vaksinasi COVID-19.

Mengetahui, Yang Menyatakan,

Petugas Entri, Peserta Sasaran,

Petugas 3 YENNY YUNIVITA

27/04/2023 09:51:23 | Cetakan Ke: 1 Didukung Oleh: