FORMULIR PERNYATAAN

REGISTRASI SASARAN VAKSINASI COVID-19

NOMOR: P-5G2QXVV8

Data Pendaftaran Sasaran Vaksinasi COVID - 19:

Tanggal Daftar : 26-08-2022
No. Tiket : P-5G2QXVV8
NIK : 3206242203160001
Nama Sasaran : ZABRAN FARRUKH KURNIAWAN
Tanggal Lahir : 22-03-2016
Faskes : RSUD SMC - 0122R002
Alamat : Kp. BabakanKarang, RT. 001/Rw. 005
No. Handphone : 081220237887
Kelompok Penerima : MASYARAKAT RENTAN & MASY UMUM
Kategori : ANAK

Saya yang bertanda tangan di bawah ini, menyatakan bahwa data tersebut di atas telah sesuai dengan data
yang sebenarnya dan bersedia apabila seluruh data tersebut disimpan dalam database vaksinasi covid-19
milik BPJS Kesehatan dan selanjutnya akan disampaikan kepada Kementerian Kesehatan untuk kepentingan
pelaksanaan pelayanan vaksinasi COVID-19.

Mengetahui, Yang Menyatakan,

Petugas Entri, Peserta Sasaran,

RETA ZABRAN FARRUKH KURNIAWAN

26/08/2022 08:44:25 | Cetakan Ke: 1 Didukung Oleh: