FORMULIR PERNYATAAN

REGISTRASI SASARAN VAKSINASI COVID-19

NOMOR: P-DTLBM3RN

Data Pendaftaran Sasaran Vaksinasi COVID - 19:

Tanggal Daftar : 09-12-2022
No. Tiket : P-DTLBM3RN
NIK : 3208124506870006
Nama Sasaran : SAELAH NURLAELA
Tanggal Lahir : 05-06-1987
Faskes : RS SARI ASIH KARAWACI - 1025R001
Alamat : KP. KADU RT.006 RW.001
No. Handphone : 082260808237
Kelompok Penerima : MASYARAKAT RENTAN & MASY UMUM
Kategori : MASYARAKAT UMUM

Saya yang bertanda tangan di bawah ini, menyatakan bahwa data tersebut di atas telah sesuai dengan data
yang sebenarnya dan bersedia apabila seluruh data tersebut disimpan dalam database vaksinasi covid-19
milik BPJS Kesehatan dan selanjutnya akan disampaikan kepada Kementerian Kesehatan untuk kepentingan
pelaksanaan pelayanan vaksinasi COVID-19.

Mengetahui, Yang Menyatakan,

Petugas Entri, Peserta Sasaran,

rs SAELAH NURLAELA

09/12/2022 15:21:44 | Cetakan Ke: 1 Didukung Oleh: