Anda di halaman 1dari 3

PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO

DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN


PUSKESMAS BOJONEGORO PUSKESMAS BOJONEGORO
Jl. Lettu Suyitno No. 18 Bojonegoro Telp. ( 0353 ) 881982 Jl. Lettu Suyitno No. 18 Bojonegoro Telp. ( 0353 ) 881982

BOJONEGORO BOJONEGORO

RUJUKAN INTERNAL RUJUKAN INTERNAL

Dari Unit : Dari Unit :


Kepada Unit : Kepada Unit :
Dengan Hormat, Dengan Hormat,
Bersama ini kami rujuk pasien dengan Bersama ini kami rujuk pasien dengan
identitas sebagai berikut : identitas sebagai berikut :
Nama : Nama :
Umur : Umur :
Alamat : Alamat :
No. RM : No. RM :
Diagnosis / Keterangan klinik : Diagnosis / Keterangan klinik :

Mohon untuk dilakukan……………………… Mohon untuk dilakukan………………………


Atas kerjasamanya kami ucapkan terima kasih. Atas kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.

Bojonegoro, Bojonegoro,
Pengirim Pengirim

( ………………………. ) ( ………………………. )

PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO


DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BOJONEGORO PUSKESMAS BOJONEGORO
Jl. Lettu Suyitno No. 18 Bojonegoro Telp. ( 0353 ) 881982 Jl. Lettu Suyitno No. 18 Bojonegoro Telp. ( 0353 ) 881982

BOJONEGORO BOJONEGORO

RUJUKAN INTERNAL RUJUKAN INTERNAL

Dari Unit : Dari Unit :


Kepada Unit : Kepada Unit :
Dengan Hormat, Dengan Hormat,
Bersama ini kami rujuk pasien dengan Bersama ini kami rujuk pasien dengan
identitas sebagai berikut : identitas sebagai berikut :
Nama : Nama :
Umur : Umur :
Alamat : Alamat :
No. RM : No. RM :
Diagnosis / Keterangan klinik : Diagnosis / Keterangan klinik :

Mohon untuk dilakukan……………………… Mohon untuk dilakukan………………………


Atas kerjasamanya kami ucapkan terima kasih. Atas kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.

Bojonegoro, Bojonegoro,
Pengirim Pengirim

( ………………………. ) ( ………………………. )
PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO
DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BOJONEGORO PUSKESMAS BOJONEGORO
Jl. Lettu Suyitno No. 18 Bojonegoro Telp. ( 0353 ) 881982 Jl. Lettu Suyitno No. 18 Bojonegoro Telp. ( 0353 ) 881982

BOJONEGORO BOJONEGORO

RUJUKAN INTERNAL RUJUKAN INTERNAL

Dari Unit : Dari Unit :


Kepada Unit : Kepada Unit :
Dengan Hormat, Dengan Hormat,
Bersama ini kami rujuk pasien dengan Bersama ini kami rujuk pasien dengan
identitas sebagai berikut : identitas sebagai berikut :
Nama : Nama :
Umur : Umur :
Alamat : Alamat :
No. RM : No. RM :
Diagnosis / Keterangan klinik : Diagnosis / Keterangan klinik :

Mohon untuk dilakukan……………………… Mohon untuk dilakukan………………………


Atas kerjasamanya kami ucapkan terima kasih. Atas kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.

Bojonegoro, Bojonegoro,
Pengirim Pengirim

( ………………………. ) ( ………………………. )

PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO


DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BOJONEGORO PUSKESMAS BOJONEGORO
Jl. Lettu Suyitno No. 18 Bojonegoro Telp. ( 0353 ) 881982 Jl. Lettu Suyitno No. 18 Bojonegoro Telp. ( 0353 ) 881982

BOJONEGORO BOJONEGORO

RUJUKAN INTERNAL RUJUKAN INTERNAL

Dari Unit : Dari Unit :


Kepada Unit : Kepada Unit :
Dengan Hormat, Dengan Hormat,
Bersama ini kami rujuk pasien dengan Bersama ini kami rujuk pasien dengan
identitas sebagai berikut : identitas sebagai berikut :
Nama : Nama :
Umur : Umur :
Alamat : Alamat :
No. RM : No. RM :
Diagnosis / Keterangan klinik : Diagnosis / Keterangan klinik :

Mohon untuk dilakukan……………………… Mohon untuk dilakukan………………………


Atas kerjasamanya kami ucapkan terima kasih. Atas kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.

Bojonegoro, Bojonegoro,
Pengirim Pengirim
( ………………………. ) ( ………………………. )

Anda mungkin juga menyukai