Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KOTA TERNATE PEMERINTAH KOTA TERNATE

DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN


PUSKESMAS BAHARI BERKESAN PUSKESMAS BAHARI BERKESAN
Jl.Batu Angus Kel. Sango, Kec.Ternate Utara,Kode Pos : 97729 Jl.Batu Angus Kel. Sango, Kec.Ternate Utara,Kode Pos : 97729
Email : pkmbahariberkesan@gmail.com Hp: 081347451357 Email : pkmbahariberkesan@gmail.com Hp: 081347451357
TERNATE TERNATE

JAWABAN RUJUKAN INTERNAL JAWABAN RUJUKAN INTERNAL

No. No.
Kepada Yth : Kepada Yth :
………………………………… …………………………………
………………………………… …………………………………
Dengan ini kami menghadapkan kembali pasien Dengan ini kami menghadapkan kembali pasien
berikut ini berikut ini
Nama : Nama :
Umur : Umur :
Alamat : Alamat :
Diagnosa : Diagnosa :
Telah kami lakukan pemeriksaan / Konseling / Telah kami lakukan pemeriksaan / Konseling /
Penatalaksanaan: Penatalaksanaan:

………………………………………………… …………………………………………………
………………………………………………… …………………………………………………
Demikian atas perhatiannya kami ucapkan Demikian atas perhatiannya kami ucapkan
terima kasih terima kasih
Ternate, …………………2019 Ternate, …………………2019

Penerima Penerima

( ) ( )
PEMERINTAH KOTA TERNATE PEMERINTAH KOTA TERNATE
DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BAHARI BERKESAN PUSKESMAS BAHARI BERKESAN
Jl.Batu Angus Kel. Sango, Kec.Ternate Utara,Kode Pos : 97729 Jl.Batu Angus Kel. Sango, Kec.Ternate Utara,Kode Pos : 97729
Email : pkmbahariberkesan@gmail.com Hp: 081347451357 Email : pkmbahariberkesan@gmail.com Hp: 081347451357
TERNATE TERNATE

JAWABAN RUJUKAN INTERNAL JAWABAN RUJUKAN INTERNAL

No. No.
Kepada Yth : Kepada Yth :
………………………………… …………………………………
………………………………… …………………………………
Dengan ini kami menghadapkan kembali pasien Dengan ini kami menghadapkan kembali pasien
berikut ini berikut ini
Nama : Nama :
Umur : Umur :
Alamat : Alamat :
Diagnosa : Diagnosa :
Telah kami lakukan pemeriksaan / Konseling / Telah kami lakukan pemeriksaan / Konseling /
Penatalaksanaan: Penatalaksanaan:

………………………………………………… …………………………………………………
………………………………………………… …………………………………………………
Demikian atas perhatiannya kami ucapkan Demikian atas perhatiannya kami ucapkan
terima kasih terima kasih
Ternate, …………………2019 Ternate, …………………2019

Penerima Penerima

( ) ( )

Anda mungkin juga menyukai