PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON

DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN

UPTD PUSKESMAS SENDANG UPTD PUSKESMAS SENDANG
Jl. Syech Nurjati No. 351 Kelurahan Sendang Jl. Syech Nurjati No. 351 Kelurahan Sendang
Kecamatan Sumber Kabupaten Cirebon Kecamatan Sumber Kabupaten Cirebon

SURAT KETERANGAN SEHAT SURAT KETERANGAN SEHAT

NOMOR : / / 20 NOMOR : / / 20

Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter UPTD Puskesmas Sendang menerangkan Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter UPTD Puskesmas Sendang menerangkan
bahwa : bahwa :

Nama :…………………………………………………………...... Nama :………………………………………………………………

Umur :…………………………………………………….......... Umur :………………………………………………………............
Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan
Alamat :……………………………………………………………… Alamat :……………………………………………………………….

Berdasarkan pemeriksaan kami, yang bersangkutan dinyatakan SEHAT Berdasarkan pemeriksaan kami, yang bersangkutan dinyatakan SEHAT
Surat Keterangan ini di buat untuk Keperluan………………………………….. Surat Keterangan ini di buat untuk Keperluan…………………………………..
…………………………….……………………………………………………… …………………………….………………………………………………………
Demikian, untuk yang berkepentingan agar maklum. Demikian, untuk yang berkepentingan agar maklum.

Sendang ,…………………….2020
Sendang ,…………………….2020

Tinggi Badan :………………Cm Dokter Pemeriksa

Tinggi Badan :………………Cm Dokter Pemeriksa Berat Badan :………………Kg
Berat Badan :………………Kg Tensi :………………mmhg
Tensi :………………mmhg Nadi :………………x/menit
Nadi :………………x/menit Penglihatan :………………
Penglihatan :……………… Pendengaran :……………… …………………….
Pendengaran :……………… …………………….
 PEMERINTAHAN KABUPATEN CIREBON PEMERINTAHAN KABUPATEN CIREBON
DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SENDANG UPTD PUSKESMAS SENDANG
Jln. SYEH NURJATI NO. 351 SENDANG – CIREBON Jln. SYEH NURJATI NO. 351 SENDANG – CIREBON

SURAT KETERANGAN SAKIT SURAT KETERANGAN SAKIT

NOMOR : / / 2008 NOMOR : / - PKM/ 2008

Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter UPTD Puskesmas Sendang menerangkan Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter UPTD Puskesmas Sendang menerangkan
bahwa : bahwa :

Nama :…………………………………………………………...... Nama :………………………………………………………………

Umur :………………………………………………….................. Umur :………………………………………………………............
Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan
Alamat :……………………………………………………………… Alamat :……………………………………………………………….

Perlu istirahat karena sakit, selama…………………(………………..) hari
Terhitung mulai tanggal…………………………….s / d ………………………
Demikian, untuk yang berkepentingan agar maklum.
Sendang ,…………………….2008
Perlu istirahat karena sakit, selama…………………(………………..) hari
Terhitung mulai tanggal…………………………….s / d ……………………………
Demikian, untuk yang berkepentingan agar maklum
.
Sendang ,…………………….2008

Dokter Pemeriksa Dokter Pemeriksa

Drg.RIZKI ANDAYANI
Drg.RIZKI ANDAYANI NIP. 480 191 462
NIP. 480 191 462
 PEMERINTAHAN KABUPATEN CIREBON PEMERINTAHAN KABUPATEN CIREBON
DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SENDANG UPTD PUSKESMAS SENDANG
Jln. SYEH NURJATI NO. 351 SENDANG – CIREBON Jln. SYEH NURJATI NO. 351 SENDANG – CIREBON

SURAT KETERANGAN SAKIT SURAT KETERANGAN SAKIT

NOMOR : / / 2009 NOMOR : / - PKM/ 2009

Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter UPTD Puskesmas Sendang menerangkan
bahwa : Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter UPTD Puskesmas Sendang menerangkan
bahwa :
Nama :…………………………………………………………......
Umur :………………………………………………… Nama :………………………………………………………………
…….......... Umur :………………………………………………………............
Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan
Alamat :……………………………………………………………… Alamat :……………………………………………………………….

Perlu istirahat karena sakit, selama…………………(………………..) hari Perlu istirahat karena sakit, selama…………………(………………..) hari
Terhitung mulai tanggal…………………………….s / d ……………………… Terhitung mulai tanggal…………………………….s / d ……………………………
Demikian, untuk yang berkepentingan agar maklum. Demikian, untuk yang berkepentingan agar maklum
.
Sendang ,…………………….2009
Sendang ,…………………….2009
Dokter Pemeriksa
Dokter Pemeriksa

dr.Endang Mulyadi
dr.Endang Mulyadi NIP. 480 162 622
NIP. 480 162 622