Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN GROBOGAN PEMERINTAH KABUPATEN GROBOGAN

DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN


UPTD PUSKESMAS KEDUNGJATI UPTD PUSKESMAS KEDUNGJATI
Jl. Perintis Kemerdekaan No. 25 B, Kedungjati 58167Telp. (02925137019) Jl. Perintis Kemerdekaan No. 25 B, Kedungjati 58167Telp. (02925137019)
Email: puskesmaskedungjati@gmail.com Email: puskesmaskedungjati@gmail.com

SURAT KETERANGAN SAKIT SURAT KETERANGAN SAKIT


Nomor : ……………………… Nomor : ………………………

Yang bertanda tangan di bawah ini dokter jaga Puskesmas kedungjati Yang bertanda tangan di bawah ini dokter jaga Puskesmas kedungjati
menerangkan bahwa : menerangkan bahwa :
Nama :………………………… Nama :…………………………
Umur : ……………………….. Umur : ………………………..
Alamat : ……………………….. Alamat : ………………………..
Pekerjaan : ……………………….. Pekerjaan : ………………………..

Pada saat ini telah kami periksa kesehatanya dalam keadaan sakit dan diijinkan Pada saat ini telah kami periksa kesehatanya dalam keadaan sakit dan diijinkan
beristirahat selama ……(……………) hari terhitung dari tanggal beristirahat selama ……(……………) hari terhitung dari tanggal
………………………….. s.d. ……………………………… ………………………….. s.d. ………………………………
Demikian surat keterangan ini kami buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana Demikian surat keterangan ini kami buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya. mestinya.

Kedungjati, ……………………………. Kedungjati, …………………………….


Dokter jaga Dokter jaga

Anda mungkin juga menyukai