Yang bertanda tangan di bawah ini dokter jaga Puskesmas kedungjati Yang bertanda tangan di bawah ini dokter jaga Puskesmas kedungjati
menerangkan bahwa : menerangkan bahwa :
Nama :………………………… Nama :…………………………
Umur : ……………………….. Umur : ………………………..
Alamat : ……………………….. Alamat : ………………………..
Pekerjaan : ……………………….. Pekerjaan : ………………………..
Pada saat ini telah kami periksa kesehatanya dalam keadaan sakit dan diijinkan Pada saat ini telah kami periksa kesehatanya dalam keadaan sakit dan diijinkan
beristirahat selama ……(……………) hari terhitung dari tanggal beristirahat selama ……(……………) hari terhitung dari tanggal
………………………….. s.d. ……………………………… ………………………….. s.d. ………………………………
Demikian surat keterangan ini kami buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana Demikian surat keterangan ini kami buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya. mestinya.