Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGI PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGI

DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN


UPTD. PUSKESMAS KEDUNGREJO UPTD. PUSKESMAS KEDUNGREJO
Jl. Raya Muncar – MuncarBanyuwangi 68472 Jl. Raya Muncar – MuncarBanyuwangi 68472
Email: puskesmaskedungrejo20@gmail.com Email: puskesmaskedungrejo20@gmail.com

SURAT KETERANGAN SEHAT SURAT KETERANGAN SEHAT


NO: 440/ /429.114.21/20 NO: 440/ /429.114.21/20

Yang bertadatangangan di bawah ini, Dokter UPTD PUSKESMAS Yang bertadatangangan di bawah ini, Dokter UPTD PUSKESMAS
KEDUNGREJO, menerangkan sebenarnya bahwa: KEDUNGREJO, menerangkan sebenarnya bahwa:

Nama : ……………………………………………………. Nama : …………………………………………………….


Umur :……………………………………………………. Umur :…………………………………………………….
Pekerjaan :……………………………………………………. Pekerjaan :…………………………………………………….
TB/BB :……………………………………………………. TB/BB :…………………………………………………….
Alamat :……………………………………………………. Alamat :…………………………………………………….

Pada pemeriksaan ini dalam keadaan sehat, Surat keterangan ini digunakan Pada pemeriksaan ini dalam keadaan sehat, Surat keterangan ini digunakan
untuk :………………………………………………………………………………… untuk :…………………………………………………………………………………

Harap yang berkepentingan bias menggunakan sebagaimana mestinya. Harap yang berkepentingan bias menggunakan sebagaimana mestinya.

Mata ka/ki : Mata ka/ki :


Telinggaka/ki : Telinggaka/ki :
Tensi : Tensi :
Lain-lain : Lain-lain :
Kedungrejo, …………………… Kedungrejo, ……………………

Anda mungkin juga menyukai