Yang bertadatangangan di bawah ini, Dokter UPTD PUSKESMAS Yang bertadatangangan di bawah ini, Dokter UPTD PUSKESMAS
KEDUNGREJO, menerangkan sebenarnya bahwa: KEDUNGREJO, menerangkan sebenarnya bahwa:
Pada pemeriksaan ini dalam keadaan sehat, Surat keterangan ini digunakan Pada pemeriksaan ini dalam keadaan sehat, Surat keterangan ini digunakan
untuk :………………………………………………………………………………… untuk :…………………………………………………………………………………
Harap yang berkepentingan bias menggunakan sebagaimana mestinya. Harap yang berkepentingan bias menggunakan sebagaimana mestinya.