Dokter :…………………………………………………………………. Menerangkan bahwa : Nama :…………………………………………………………………. Umur :…………………………………………………………………. Alamat :…………………………………………………………………. …………………………………………………………………. Diagnosa :…………………………………………………………………. Perlu istirahat karena sakit selama :………………………………………………(Hari) Terhitung tanggal :……………………….s/d……………………………………… Harap yang berkepentingan maklum.