Anda di halaman 1dari 1

KP. Sayuran Rt 06 Rw 03 Ds. Kertasari Kec Pebayuran Kab.

Bekasi

SURAT KETERANGAN SAKIT


NOMOR :………/Sket-skd/KAS/…./20……

Yang bertanda tangan di bawah ini :


Dokter :………………………………………………………………….
Menerangkan bahwa :
Nama :………………………………………………………………….
Umur :………………………………………………………………….
Alamat :………………………………………………………………….
………………………………………………………………….
Diagnosa :………………………………………………………………….
Perlu istirahat karena sakit selama :………………………………………………(Hari)
Terhitung tanggal :……………………….s/d………………………………………
Harap yang berkepentingan maklum.

Bekasi,…………………………..2018

(……………………………………….)

Anda mungkin juga menyukai