PEMERIN TAH KABUPATEN LEBAK PEMERIN TAH KABUPATEN LEBAK PEMERIN TAH KABUPATEN LEBAK

DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN

PUSKESMAS RAWAT INAP BINUANGEUN PUSKESMAS RAWAT INAP BINUANGEUN PUSKESMAS RAWAT INAP BINUANGEUN
Jl. Raya Binuangeun – Malingping, KM. 1, Phone : (0252) 5600670 Jl. Raya Binuangeun – Malingping, KM. 1, Phone : (0252) 5600670 .
Jl. Raya Binuangeun – Malingping, KM. 1, Phone : (0252) 5600670
…………
_____________________________________________________ _____________________________________________________ _____________________________________________________
Kepada, Kepada, Kepada,
Yth, ………………… Yth, ………………… Yth, …………………
di_ …………………. di_ …………………. di_ ………………….

SURAT KETERANGAN SAKIT SURAT KETERANGAN SAKIT SURAT KETERANGAN SAKIT

Nomor :445.A.2/C1/004/SKS/PKM-BNG/I/2019 Nomor :445.A.2/C1/005/SKS/PKM-BNG/I/2020 Nomor :445.A.2/C1/006/SKS/PKM-BNG/I/2020

Dengan hormat, Dengan hormat, Dengan hormat,

Yang bertanda tangan dibawah ini petugas kesehatan Yang bertanda tangan dibawah ini petugas kesehatan Yang bertanda tangan dibawah ini petugas kesehatan
UPT.Puskesmas Binuangeun, Kecamatan Wanasalam UPT.Puskesmas Binuangeun, Kecamatan Wanasalam UPT.Puskesmas Binuangeun, Kecamatan Wanasalam
Kabupaten Lebak, menerangkan bahwa: Kabupaten Lebak, menerangkan bahwa: Kabupaten Lebak, menerangkan bahwa:

Nama : ……………………………….. Nama : ……………………………….. Nama : ………………………………..

Umur : ……………………………….. Umur : ……………………………….. Umur : ………………………………..
Jenis Kelamin : Pria /Wanita Jenis Kelamin : Pria /Wanita Jenis Kelamin : Pria /Wanita
Pekerjaan : ……………………………….. Pekerjaan : ……………………………….. Pekerjaan : ………………………………..
Alamat : ……………………………….. Alamat : ……………………………….. Alamat : ………………………………..
………………………………… ………………………………… …………………………………
Telah diperiksa oleh Petugas dan hasil pemeriksaan yang Telah diperiksa oleh Petugas dan hasil pemeriksaan yang Telah diperiksa oleh Petugas dan hasil pemeriksaan yang
bersangkutan Dalam Keadaan Sakit dengan - bersangkutan Dalam Keadaan Sakit dengan - bersangkutan Dalam Keadaan Sakit dengan -
Diagnose :____________________ Diagnose :____________________ Diagnose :____________________
sehingga diperlukan istirahat selama : …… ( ) hari sehingga diperlukan istirahat selama : …… ( ) hari sehingga diperlukan istirahat selama : …… ( ) hari
mulai tanggal………….....……s/d…….….……….2020 mulai tanggal………….....……s/d…….….……….2020 mulai tanggal………….....……s/d…….….……….2020

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya, atas perhatiannya kami ucapkan sebagaimana mestinya, atas perhatiannya kami ucapkan sebagaimana mestinya, atas perhatiannya kami ucapkan
terima kasih. terima kasih. terima kasih.
Binuangeun, ……………… Binuangeun, ……………… Binuangeun, ………………
Dokter Penanggung Jawab Dokter Penanggung Jawab Dokter Penanggung Jawab
Puskesmas Rawat Inap Puskesmas Rawat Inap Puskesmas Rawat Inap
Binuangeun Binuangeun Binuangeun

Dr. Dianatul Muntaha ................................ ................................

NIP. 19810519 201001 2 008 NIP. ................................ NIP. ................................
tugas Pemeriksa