PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK BARAT PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK BARAT

DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN

UPT BLUD PUSKESMAS GUNUNGSARI UPT BLUD PUSKESMAS GUNUNGSARI
Jalan Pariwisata No.70 Dusun Medas Desa, Desa Gunungsari Kecamatan Gunungsari Kabupaten Lombok Barat Jalan Pariwisata No.70 Dusun Medas Desa, Desa Gunungsari Kecamatan Gunungsari Kabupaten Lombok Barat
Tlp (0370) 633503 Kode Pos 83351 Email : gunungsari177@gmail.com Tlp (0370) 633503 Kode Pos 83351 Email : gunungsari177@gmail.com

RUJUKAN POSBINDU PTM / POSYANDU LANSIA RUJUKAN POSBINDU PTM / POSYANDU LANSIA

Yth Yth

Dokter/Petugas Pengelola Program PPTM/Lansia Dokter/Petugas Pengelola Program PPTM/Lansia

UPT Puskesmas Gunungsari UPT Puskesmas Gunungsari

Di Tempat Di Tempat

Bersama ini kami sampaikan : Bersama ini kami sampaikan :

NAMA :……………………………………………. NAMA :…………………………………………….

UMUR :……………………………………………. UMUR :…………………………………………….

JENIS KELAMIN :L/P JENIS KELAMIN :L/P

ALAMAT : ALAMAT :

NO. JKN : NO. JKN :

Dengan masalah kesehatan :…………………………………………………………………………… Dengan masalah kesehatan :……………………………………………………………………………

Penanganan yang sudah dilakukan………………………………………………………………….. Penanganan yang sudah dilakukan…………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………………….

Mohon untuk mendapatkan penanganan lebih lanjut. Mohon untuk mendapatkan penanganan lebih lanjut.

Demikian disampaikan dan mohon hasil tindak lanjut dapat di sampaikan ke kami ke kami. Demikian disampaikan dan mohon hasil tindak lanjut dapat di sampaikan ke kami ke kami.

Terimakasih. Terimakasih.

………………….,…………………………20 ………………….,…………………………20

Kader Posbindu PTM/Lansia Kader Posbindu PTM/Lansia

(……………………………….) (……………………………….)

PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK BARAT PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK BARAT

DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN
UPT BLUD PUSKESMAS GUNUNGSARI UPT BLUD PUSKESMAS GUNUNGSARI
Jalan Pariwisata No.70 Dusun Medas Desa, Desa Gunungsari Kecamatan Gunungsari Kabupaten Lombok Barat Jalan Pariwisata No.70 Dusun Medas Desa, Desa Gunungsari Kecamatan Gunungsari Kabupaten Lombok Barat
Tlp (0370) 633503 Kode Pos 83351 Email : gunungsari177@gmail.com Tlp (0370) 633503 Kode Pos 83351 Email : gunungsari177@gmail.com

RUJUKAN POSBINDU PTM / POSYANDU LANSIA RUJUKAN POSBINDU PTM / POSYANDU LANSIA

Yth Yth

Dokter/Petugas Pengelola Program PPTM/Lansia Dokter/Petugas Pengelola Program PPTM/Lansia

UPT Puskesmas Gunungsari UPT Puskesmas Gunungsari

Di Tempat Di Tempat

Bersama ini kami sampaikan : Bersama ini kami sampaikan :

NAMA :……………………………………………. NAMA :…………………………………………….

UMUR :……………………………………………. UMUR :…………………………………………….

JENIS KELAMIN :L/P JENIS KELAMIN :L/P

ALAMAT : ALAMAT :

NO. JKN : NO. JKN :

Dengan masalah kesehatan :…………………………………………………………………………… Dengan masalah kesehatan :……………………………………………………………………………

Penanganan yang sudah dilakukan………………………………………………………………….. Penanganan yang sudah dilakukan…………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………………….

Mohon untuk mendapatkan penanganan lebih lanjut. Mohon untuk mendapatkan penanganan lebih lanjut.

Demikian disampaikan dan mohon hasil tindak lanjut dapat di sampaikan ke kami ke kami. Demikian disampaikan dan mohon hasil tindak lanjut dapat di sampaikan ke kami ke kami.

Terimakasih. Terimakasih.

………………….,…………………………20 ………………….,…………………………20

Kader Posbindu PTM/Lansia Kader Posbindu PTM/Lansia

(……………………………….) (……………………………….)