3 3

LABORATORIUM KLINIK DIAGNOSTIK LABORATORIUM KLINIK DIAGNOSTIK

PUSKESMAS DUKUHKLOPO PUSKESMAS DUKUHKLOPO
Jl. Kenanga 01 Telp. (0321) 7252181 Jl. Kenanga 01 Telp. (0321) 7252181
Ds. Dukuhklopo Peterongan – Jombang Ds. Dukuhklopo Peterongan – Jombang
Nama : ………………………………………………………
Nama : ……………………………………………………… Umur : ...……………………………………………………
Umur : ...…………………………………………………… Alamat : ………………………………………………………
Alamat : ……………………………………………………… GOLONGAN DARAH : /R :
GOLONGAN DARAH : /R : Pemeriksa,
Pemeriksa,

3 3

LABORATORIUM KLINIK DIAGNOSTIK LABORATORIUM KLINIK DIAGNOSTIK

PUSKESMAS DUKUHKLOPO PUSKESMAS DUKUHKLOPO
Jl. Kenanga 01 Telp. (0321) 7252181 Jl. Kenanga 01 Telp. (0321) 7252181
Ds. Dukuhklopo Peterongan – Jombang Ds. Dukuhklopo Peterongan – Jombang
Nama : ……………………………………………………… Nama : ………………………………………………………
Umur : ...…………………………………………………… Umur : ...……………………………………………………
Alamat : ……………………………………………………… Alamat : ………………………………………………………
GOLONGAN DARAH : /R : GOLONGAN DARAH : /R :
Pemeriksa, Pemeriksa,

3 3

LABORATORIUM KLINIK DIAGNOSTIK LABORATORIUM KLINIK DIAGNOSTIK

PUSKESMAS DUKUHKLOPO PUSKESMAS DUKUHKLOPO
Jl. Kenanga 01 Telp. (0321) 7252181 Jl. Kenanga 01 Telp. (0321) 7252181
Ds. Dukuhklopo Peterongan – Jombang Ds. Dukuhklopo Peterongan – Jombang
Nama : ……………………………………………………… Nama : ………………………………………………………
Umur : ...…………………………………………………… Umur : ...……………………………………………………
Alamat : ……………………………………………………… Alamat : ………………………………………………………
GOLONGAN DARAH : /R : GOLONGAN DARAH : /R :
Pemeriksa, Pemeriksa,

3 3

LABORATORIUM KLINIK DIAGNOSTIK LABORATORIUM KLINIK DIAGNOSTIK

PUSKESMAS DUKUHKLOPO PUSKESMAS DUKUHKLOPO
Jl. Kenanga 01 Telp. (0321) 7252181 Jl. Kenanga 01 Telp. (0321) 7252181
Ds. Dukuhklopo Peterongan – Jombang Ds. Dukuhklopo Peterongan – Jombang
Nama : ……………………………………………………… Nama : ………………………………………………………
Umur : ...…………………………………………………… Umur : ...……………………………………………………
Alamat : ……………………………………………………… Alamat : ………………………………………………………
GOLONGAN DARAH : /R : GOLONGAN DARAH : /R :
Pemeriksa, Pemeriksa,

3 3

LABORATORIUM KLINIK DIAGNOSTIK LABORATORIUM KLINIK DIAGNOSTIK

PUSKESMAS DUKUHKLOPO PUSKESMAS DUKUHKLOPO
Jl. Kenanga 01 Telp. (0321) 7252181 Jl. Kenanga 01 Telp. (0321) 7252181
Ds. Dukuhklopo Peterongan – Jombang Ds. Dukuhklopo Peterongan – Jombang
Nama : ……………………………………………………… Nama : ………………………………………………………
Umur : ...…………………………………………………… Umur : ...……………………………………………………
Alamat : ……………………………………………………… Alamat : ………………………………………………………
GOLONGAN DARAH : /R : GOLONGAN DARAH : /R :
Pemeriksa, Pemeriksa,

LABORATORIUM KLINIK DIAGNOSTIK

PUSKESMAS DUKUHKLOPO
Jl. Kenanga 01 Telp. (0321) 7252181
Ds. Dukuhklopo Peterongan – Jombang
Nama : ………………………………………………………
Umur : ...……………………………………………………
Alamat : ………………………………………………………
GOLONGAN DARAH : /Rh :
Pemeriksa,
Nama : ………………………………………………………
LABORATORIUM KLINIK DIAGNOSTIK
Umur PUSKESMAS DUKUHKLOPO
: ...……………………………………………………
Jl. Kenanga 01 Telp. (0321) 7252181
Alamat : ………………………………………………………
Ds. Dukuhklopo Peterongan – Jombang
 PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG
DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN
UPTD. PUSKESMAS DUKUHKLOPO UPTD. PUSKESMAS DUKUHKLOPO UPTD. PUSKESMAS DUKUHKLOPO
Jl. Kenanga No. 01 Ds. Dukuhklopo, Peterongan –Jombang Jl. Kenanga No. 01 Ds. Dukuhklopo, Peterongan –Jombang Jl. Kenanga No. 01 Ds. Dukuhklopo, Peterongan –Jombang
Telp. (0321) 7252 181 Telp. (0321) 7252 181 Telp. (0321) 7252 181

Nama : …….………………………… L/P umur …… tahun Nama : …….………………………… L/P umur …… tahun Nama : …….………………………… L/P umur …… tahun
Alamat : ……………….………………………………… Alamat : ……………….………………………………… Alamat : ……………….…………………………………
Diperiksa tgl. : : ………………………………………………………. Diperiksa tgl. : …………………………………………………………. Diperiksa tgl. : ………………………………………………………….
A. HEMATOLOGI : A. HEMATOLOGI : A. HEMATOLOGI :
1. (Hb) Hemoglobin : ……………………………………………… 1. (Hb) Hemoglobin : ……………………………………………… 1. (Hb) Hemoglobin : ………………………………………………
2. Leukosit : ……………………………………………… 2. Leukosit : ……………………………………………… 2. Leukosit : ………………………………………………
3. Diff Counting : ……………………………………………… 3. Diff Cuonting : ……………………………………………… 3. Diff Counting : ………………………………………………
4. BBS / LED : Jam I ………………Jam II .……………… 4. BBS / LED : Jam I ………………Jam II .……………… 4. BBS / LED : Jam I ………………Jam II .………………
5. Erytrocyte : ……………………………………………… 5. Erytrocyte : ……………………………………………… 5. Erytrocyte : ………………………………………………
6. Trombocyte : ……………………………………………… 6. Trombocyte : ……………………………………………… 6. Trombocyte : ………………………………………………
7. Malaria : ……………………………………………… 7. Malaria : ……………………………………………… 7. Malaria : ………………………………………………
8. Gol. Darah : ……………………………………………… 8. Gol. Darah : ……………………………………………… 8. Gol. Darah : ………………………………………………

B. URINE LENGKAP: B. URINE LENGKAP: B. URINE LENGKAP:

1. Albumin : ……………………………………………… 1. Albumin : ……………………………………………… 1. Albumin : ………………………………………………
2. Reduksi : ……………………………………………… 2. Reduksi : ……………………………………………… 2. Reduksi : ………………………………………………
3. Bilirubin : ……………………………………………… 3. Bilirubin : ……………………………………………… 3. Bilirubin : ………………………………………………
4. Urobilin : ……………………………………………… 4. Urobilin : ……………………………………………… 4. Urobilin : ………………………………………………
5. Sedimen : ……………………………………………… 5. Sedimen : ……………………………………………… 5. Sedimen : ………………………………………………
- Leucocyte : ……………………………………………… - Leucocyte : ……………………………………………… - Leucocyte : ………………………………………………
- Erytrocyte : ……………………………………………… - Erytrocyte : ……………………………………………… - Erytrocyte : ………………………………………………
- Epitel Cel : ……………………………………………… - Epitel Cel : ……………………………………………… - Epitel Cel : ………………………………………………
- Kristal : ……………………………………………… - Kristal : ……………………………………………… - Kristal : ………………………………………………
- Cylinder : ……………………………………………… - Cylinder : ……………………………………………… - Cylinder : ………………………………………………

C. FAECES : C. FAECES : C. FAECES :

MAKRO : MIKRO : MAKRO : MIKRO : MAKRO : MIKRO :
- Warna : ………………. - Amuba : ………………. - Warna : ………………. - Amuba : ………………. - Warna : ………………. - Amuba : ……………….
- Keadaan : ………………. - Kista : ………………. - Keadaan : ………………. - Kista : ………………. - Keadaan : ………………. - Kista : ……………….
- Lendir : ………………. - Erytrocyte : ………………. - Lendir : ………………. - Erytrocyte : ………………. - Lendir : ………………. - Erytrocyte : ……………….
- Darah : ………………. - Leococyte : ………………. - Darah : ………………. - Leococyte : ………………. - Darah : ………………. - Leococyte : ……………….
-Telur cacing : ….…………. -Telur cacing : ….…………. -Telur cacing : ….………….

D. Lain – Lain : D. Lain – Lain : D. Lain – Lain :

1. Plano tes : ………………. 1. Plano tes : ………………. 1. Plano tes : ……………….
2. BTA TBC S : ………………….. 2. BTA TBC S : ………………….. 2. BTA TBC S : …………………..
P : ………………….. P : ………………….. P : …………………..
3. BTA MH : ………………….. 3. BTA MH : ………………….. 3. BTA MH : …………………..
Dukuhklopo, ………………. 200.. Dukuhklopo, ………………. 200..
Nama :
Pemeriksa, Pemeriksa,
…………………………………………
( …………….) ( …………….)
……………
Umur : ...
 PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG
DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN
UPTD. PUSKESMAS DUKUHKLOPO UPTD. PUSKESMAS DUKUHKLOPO UPTD. PUSKESMAS DUKUHKLOPO
Jl. Kenanga No. 01 Ds. Dukuhklopo, Peterongan –Jombang Jl. Kenanga No. 01 Ds. Dukuhklopo, Peterongan –Jombang Jl. Kenanga No. 01 Ds. Dukuhklopo, Peterongan –Jombang

Nama/Umur : …….………………………… : …… tahun Nama/Umur : …….………………………… : …… tahun Nama/Umur : …….………………………… : …… tahun

Alamat : ………………………………………… Alamat : ………………………………………… Alamat : …………………………………………
1. DARAH LENGKAP : 4. URINE : 1. DARAH LENGKAP : 2. DARAH LENGKAP :
□ Hemoglobin (Hb) □ Albumin □ Hemoglobin (Hb) 4. URINE : □ Hemoglobin (Hb) 4. URINE :
□ Hitung Erytrosit □ Reduksi □ Hitung Erytrosit □ Albumin □ Hitung Erytrosit □ Albumin
□ Hitung Leukosit □ Bilirubin □ Hitung Leukosit □ Reduksi □ Hitung Leukosit □ Reduksi
□ Hitung Jenis Leukosit (Diff) □ Utrobilin □ Hitung Jenis Leukosit (Diff) □ Bilirubin □ Hitung Jenis Leukosit (Diff) □ Bilirubin
□ Hitung Trombosit □ Sedimen □ Hitung Trombosit □ Utrobilin □ Hitung Trombosit □ Utrobilin
□ LED □ Ppt □ LED □ Sedimen □ LED □ Sedimen
□ Golongan Darah □ Lain-lain □ Golongan Darah □ Ppt □ Golongan Darah □ Ppt
2. FAECES LENGKAP : 5. BAKTERIOLOGI / IMUNOLOGI : 2. FAECES LENGKAP : □ Lain-lain 2. FAECES LENGKAP : □ Lain-lain
□ Macros □ BTA 5. BAKTERIOLOGI / IMUNOLOGI : 5. BAKTERIOLOGI / IMUNOLOGI :
□ Macros □ Macros
□ Mikros □ Widal □ Mikros □ BTA □ Mikros □ BTA
3. KIMIA KLINIK : 3. KIMIA KLINIK : □ Widal 3. KIMIA KLINIK : □ Widal
□ Glukosa Darah □ Glukosa Darah □ Glukosa Darah
□ Asam Urat Dukuhklopo, ………………. 2008 □ Asam Urat □ Asam Urat
Dukuhklopo, ………………. 2008 Dukuhklopo, ………………. 2008
□ Kolesterol Yang meminta, □ Kolesterol □ Kolesterol
Yang meminta, Yang meminta,
( …………….)
( …………….) ( …………….)

PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG

DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN
UPTD. PUSKESMAS DUKUHKLOPO UPTD. PUSKESMAS DUKUHKLOPO UPTD. PUSKESMAS DUKUHKLOPO
Jl. Kenanga No. 01 Ds. Dukuhklopo, Peterongan –Jombang Jl. Kenanga No. 01 Ds. Dukuhklopo, Peterongan –Jombang Jl. Kenanga No. 01 Ds. Dukuhklopo, Peterongan –Jombang

Nama/Umur : …….………………………… : …… tahun Nama/Umur : …….………………………… : …… tahun Nama/Umur : …….………………………… : …… tahun

Alamat : ………………………………………… Alamat : ………………………………………… Alamat : …………………………………………
1. DARAH LENGKAP : 4. URINE : 1. DARAH LENGKAP : 4. URINE : 3. DARAH LENGKAP :
□ Hemoglobin (Hb) □ Albumin □ Hemoglobin (Hb) □ Albumin □ Hemoglobin (Hb) 4. URINE :
□ Hitung Erytrosit □ Reduksi □ Hitung Erytrosit □ Reduksi □ Hitung Erytrosit □ Albumin
□ Hitung Leukosit □ Bilirubin □ Hitung Leukosit □ Bilirubin □ Hitung Leukosit □ Reduksi
□ Hitung Jenis Leukosit (Diff) □ Utrobilin □ Hitung Jenis Leukosit (Diff) □ Utrobilin □ Hitung Jenis Leukosit (Diff) □ Bilirubin
□ Hitung Trombosit □ Sedimen □ Hitung Trombosit □ Sedimen □ Hitung Trombosit □ Utrobilin
□ LED □ Ppt □ LED □ Ppt □ LED □ Sedimen
□ Golongan Darah □ Lain-lain □ Golongan Darah □ Lain-lain □ Golongan Darah □ Ppt
2. FAECES LENGKAP : 5. BAKTERIOLOGI / IMUNOLOGI : 2. FAECES LENGKAP : 5. BAKTERIOLOGI / IMUNOLOGI : 2. FAECES LENGKAP : □ Lain-lain
□ Macros □ BTA □ Macros □ BTA □ Macros 5. BAKTERIOLOGI / IMUNOLOGI :
□ Mikros □ Widal □ Mikros □ Widal □ Mikros □ BTA
3. KIMIA KLINIK :
Dukuhklopo, ………………. 2008
3. KIMIA KLINIK :
Dukuhklopo, ………………. 2008
3. KIMIA KLINIK : □ Widal
Dukuhklopo, ………………. 2008
□ Glukosa Darah □ Glukosa Darah □ Glukosa Darah
Yang meminta, Yang meminta, Yang meminta,
□ Asam Urat □ Asam Urat □ Asam Urat
□ Kolesterol □ Kolesterol □ Kolesterol
( …………….) ( …………….) ( …………….)
 PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG `
DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN
UPTD. PUSKESMAS DUKUHKLOPO UPTD. PUSKESMAS DUKUHKLOPO UPTD. PUSKESMAS DUKUHKLOPO
Jl. Kenanga No. 01 Ds. Dukuhklopo, Peterongan –Jombang Jl. Kenanga No. 01 Ds. Dukuhklopo, Peterongan –Jombang Jl. Kenanga No. 01 Ds. Dukuhklopo, Peterongan –Jombang

Nama Penderita : ……………………….…. L/PUmur …… Th. Nama Penderita : ……………………….…. L/PUmur …… Th. Nama Penderita : ……………………… L/PUmur … Th.
Alamat : …..…………………………………….. Alamat : ……..………………………………… Alamat : ……………………………………
Diperiksa tgl : …………………………………………. Diperiksa tgl : ………………………………………… Diperiksa tgl : …………………..………………..
A. HEMATOLOGI : A. HEMATOLOGI : A. HEMATOLOGI :
1. Hemoglobin (Hb) : ______________________________________ 1. Hemoglobin (Hb) : ______________________________________ 1. Hemoglobin (Hb) : ______________________________________
2. Leukosit : ______________________________________ 2. Leukosit : ______________________________________ 2. Leukosit : ______________________________________
3. Diff) Counting : ______________________________________ 3. Diff) Counting : ______________________________________ 3. Diff) Counting : ______________________________________
4. BBS / LED : ______________________________________ 4. BBS / LED : ______________________________________ 4. BBS / LED : ______________________________________
5. Erytricyte : ______________________________________ 5. Erytricyte : ______________________________________ 5. Erytricyte : ______________________________________
6. Trombosit : ______________________________________ 6. Trombosit : ______________________________________ 6. Trombosit : ______________________________________
7. PCV/Hct. : ______________________________________ 7. PCV/Hct : ______________________________________ 7. PCV/Hct : ______________________________________
8. Golongan Darah : ______________________________________ 8. Golongan Darah : ______________________________________ 8. Golongan Darah : ______________________________________

B. URINE LENGKAP : B. URINE LENGKAP : B. URINE LENGKAP :

1. PH : ______________________________________ 1. PH : ______________________________________ 1. PH : ______________________________________
2. Albumin : ______________________________________ 2. Albumin : ______________________________________ 2. Albumin : ______________________________________
3. Reduksi : ______________________________________ 3. Reduksi : ______________________________________ 3. Reduksi : ______________________________________
4. Bilirubin : ______________________________________ 4. Bilirubin : ______________________________________ 4. Bilirubin : ______________________________________
5. Urobilin : ______________________________________ 5. Urobilin : ______________________________________ 5. Urobilin : ______________________________________
6. Sedimen : ______________________________________ 6. Sedimen : ______________________________________ 6. Sedimen : ______________________________________
- Leucocyte : ______________________________________ - Leucocyte : ______________________________________ - Leucocyte : ______________________________________
- Erytrocyte : ______________________________________ - Erytrocyte : ______________________________________ - Erytrocyte : ______________________________________
- Epitel Cel : ______________________________________ - Epitel Cel : ______________________________________ - Epitel Cel : ______________________________________
- Kristal : ______________________________________ - Kristal : ______________________________________ - Kristal : ______________________________________
- Cylinder : ______________________________________ - Cylinder : ______________________________________ - Cylinder : ______________________________________

C. IMUNOLOGI / BAKTERIOLOGI C. IMUNOLOGI / BAKTERIOLOGI C. IMUNOLOGI / BAKTERIOLOGI

1. Widal 1. Widal 1. Widal
 Salmonella Typhi O : _________________________________  Salmonella Typhi O : _________________________________  Salmonella Typhi O : ________________________________
 Salmonella Typhi H : _________________________________  Salmonella Typhi H : _________________________________  Salmonella Typhi H : ________________________________
 Salmonella Paratyphi A : _________________________________  Salmonella Paratyphi A : _________________________________  Salmonella Paratyphi A : ________________________________
 Salmonella Paratyphi B : _________________________________  Salmonella Paratyphi B : _________________________________  Salmonella Paratyphi B : ________________________________
2. BTA : 2. BTA : 2. BTA :
 TBC : _____________________________________________  TBC : _____________________________________________  TBC : _____________________________________________

D. KIMIA KLINIK : D. KIMIA KLINIK : D. KIMIA KLINIK :

1. Gula Darah Acak : _______________________________________ 1. Gula Darah Acak : _______________________________________ 1. Gula Darah Acak : ______________________________________
2. Gula Darah Puasa : _______________________________________ 2. Gula Darah Puasa : _______________________________________ 2. Gula Darah Puasa : ______________________________________
3. Gula Darah 2 JPP : _______________________________________ 3. Gula Darah 2 JPP : _______________________________________ 3. Gula Darah 2 JPP : ______________________________________
4. Asam Urat : _______________________________________ 4. Asam Urat : _______________________________________ 4. Asam Urat : ______________________________________
5. Cholesterol total : _______________________________________ 5. Cholesterol total : _______________________________________ 5. Cholesterol total : ______________________________________

Pemeriksa, Pemeriksa, Pemeriksa,

Ririn Rofiqoh Ririn Rofiqoh Ririn Rofiqoh