Anda di halaman 1dari 2

PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TIMUR PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TIMUR PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TIMUR

PUSKESMAS PRINGGASELA PUSKESMAS PRINGGASELA PUSKESMAS PRINGGASELA


Jln.Pendidikan No.36 Telp. (0376) 2926353) Jln.Pendidikan No.36 Telp. (0376) 2926353) Jln.Pendidikan No.36 Telp. (0376) 2926353)

Dr : _______________________ Dr : _______________________ Dr : _______________________


Pringgasela, ……………………20…. Pringgasela, ……………………20…. Pringgasela, ……………………20….

R/ R/ R/

Nama: ……………………………………… Nama: ……………………………………… Nama: ………………………………………


Umur : ……………………………………… Umur : ……………………………………… Umur : ………………………………………
Alamat: ……………………………………… Alamat: ……………………………………… Alamat: ………………………………………
PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TIMUR PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TIMUR
PUSKESMAS PRINGGASELA
Jln.Pendidikan No.36 Telp. (0376) 2926353)
PUSKESMAS PRINGGASELA
Jln.Pendidikan No.36 Telp. (0376) 2926353)

Dr : _______________________ Dr : _______________________
Pringgasela, ……………………20….
Pringgasela, ……………………20….

R/
R/

Nama : ………………………………………
Umur : ………………………………………
Alamat : ………………………………………

Obat Tidak Boleh Diganti Tanpa Sepengatahuan Dokter

Nama: ………………………………………
Umur : ………………………………………
Alamat: ………………………………………

Anda mungkin juga menyukai