dr.....................................

JAMINAN KESEHATAN NASIONAL (JKN)

SURAT RUJUKAN
DARI PUSKESMAS MARGOMULYO
Margomulyo, .
Kepada Yth . Ts.
Dr. Poli / Ruangan :......
RS.........
Di
Bersama ini kami kirimkan penderita :
Nama
: ..
Umur

: bln / th

Jenis Kelamin :..L / P

Alam at

:...

JAMINAN KESEHATAN NASIONAL (JKN)

JAWABAN RUJUKAN
DARI:
POLI/ RUANGAN: .
,............
RSU :.
Kepada :
...
Yth. TS.
di Puskesmas Margomulyo
BOJONEGORO
Bersama ini kami kirim kembali penderita / berita dari penderita dengan:
Nama

: ..

Umur

: bln / th

Alam at

:.

:...
No Kartu

: ..

Jenis Kelamin :..L / P

:.
Nomor Kartu

Dengan kondisi sebagai berikut :

Anamnesa

:...................
...................
Hasil Pemeriksaan : ...
..
Diagnose

: ..

Teraphy yang telah diberikan :...

...
Dengan Permohonan :
Konsultasi/ Pemeriksaan / Pengobatan/ Perawatan Spesialis dan apabila sudah selesai
mohon dikirim kembali dengan surat jawaban rujukan terlampir.
Terima kasih dan Salam sejawat.
Diterima di Poli/ Ruangan :
Tanggal :..

Dokter yang Mengirim,

dengan diagnose
: .
Teraphy yang telah diberikan :.
.
.
Saran-saran :
Perawatan selanjutnya:
Teraphy dianjurkan :
Keterangan Lain

: .

Kontrol kembali tanggal :..

Dokter yang memeriksa / merawat,

dr...................................................
PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO
SURAT RUJUKAN
DARI PUSKESMAS MARGOMULYO
Margomulyo, .
Kepada Yth . Ts.
Dr. Poli / Ruangan :......
RS.........
Di
Bersama ini kami kirimkan penderita :
Nama
: ..
Umur

: bln / th

Jenis Kelamin :..L / P

Alam at

:...

PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO

JAWABAN RUJUKAN
DARI:
POLI/ RUANGAN: .
,............
RSU :.
Kepada :
...
Yth. TS.
di Puskesmas Margomulyo
BOJONEGORO
Bersama ini kami kirim kembali penderita / berita dari penderita dengan:
Nama

: ..

Umur

: bln / th

Alam at

:.
:.

:...
No Kartu

: ..

Dengan kondisi sebagai berikut :

Jenis Kelamin :..L / P

Nomor Kartu

Anamnesa

dengan diagnose
: .
Teraphy yang telah diberikan :.

Diagnose

.
.
Saran-saran :
Perawatan selanjutnya:

:...................
...................
Hasil Pemeriksaan : ...
..
: ..

Teraphy yang telah diberikan :...

...
Dengan Permohonan :
Konsultasi/ Pemeriksaan / Pengobatan/ Perawatan Spesialis dan apabila sudah selesai
mohon dikirim kembali dengan surat jawaban rujukan terlampir.
Terima kasih dan Salam sejawat.

Teraphy dianjurkan :
Keterangan Lain

: .

Kontrol kembali tanggal :..

Dokter yang memeriksa / merawat,

Diterima di Poli/ Ruangan :

Tanggal :..

Dokter yang Mengirim,

dr.....................................

dr...................................................