KLINIK PRATAMA MUHAMMADYAH PASURUHAN KLINIK PRATAMA MUHAMMADYAH PASURUHAN

Alamat: Desa Pasuruhan Lor RT 3 RW 8, Kec Jati, Kab Kudus 59349 Telp : (0291) Alamat: Desa Pasuruhan Lor RT 3 RW 8, Kec Jati, Kab Kudus 59349 Telp : (0291)
2915677 E-mail: kp_muhammadiyahpasuruhan@yahoo.com 2915677 E-mail: kp_muhammadiyahpasuruhan@yahoo.com
Islamic, Friendly, and Care Islamic, Friendly, and Care

SURAT KETERANGAN MENUNGGU PASIEN SURAT KETERANGAN MENUNGGU PASIEN

Yang bertanda tangan di bawah ini ……………………………………… Yang bertanda tangan di bawah ini ………………………………………
Dokter di Klinik Pratama Muhammadiyah Pasuruhan menerangkan bahwa: Dokter di Klinik Pratama Muhammadiyah Pasuruhan menerangkan bahwa:
Nama : ……………………………………………......... Nama : …………………………………………….........
Umur : ………………………………………………… Umur : …………………………………………………
Alamat : ………………………………………………… Alamat : …………………………………………………
Pekerjaan : ………………………………………………… Pekerjaan : …………………………………………………
Berhubungan dengan sakitnya ………………………………………….., Berhubungan dengan sakitnya …………………………………………..,
umur ………………, selaku …………………… dari pasien, maka diberikan umur ………………, selaku …………………… dari pasien, maka diberikan
izin menunggu Pasien selama …………… hari, terhitung mulai tanggal izin menunggu Pasien selama …………… hari, terhitung mulai tanggal
…………………………….. s/d …………………………. …………………………….. s/d ………………………….
Demikian yang berkepentiangan harap maklum. Demikian yang berkepentiangan harap maklum.

Kudus, ………………………… Kudus, …………………………

Yang membuat Keterangan Yang membuat Keterangan

(dr……………………………..) (dr……………………………..)