Assalamualaikum Wr. Wb
Yang bertanda tangan dibawah ini…………………………. Dokter RUMAH SAKIT SARKIES
‘AISYIYAH KUDUS, Menerangkan bahwa menurut pemeriksaan kami:
Nama :……………………………………………………………………
Umur :…………………………………………………………………...
Pekerjaan :……………………………………………………………………
Alamat :…………………………………………………………………..
Berhubungan dengan keadaan Kesehatan, perlu istirahat selama …………. hari / bulan terhitung
mulai tanggal ……………………………………… s/ d …………………………..
Demikian harap maklum
Wassalamu’alaikum Wr. Wb
Kudus, ………………….……………..
Dokter
(………………………………………)