DINAS KESEHATAN KABUPATEN BULUKUMBA

PUSKESMAS CAILE
KECAMATAN UJUNG BULU
Alamat : Jl.Jenderal ahmad yani No:10 pos:92511

SURAT KETERANGAN SAKIT

Yang bertanda tanda tangan di bawah ini, menerangkan bahwa:

Nama : ………………………………………………..

Umur : ………………………………………Tahun

Jenis kelamin : laki-laki/perempuan

Pekerjaan : ………………………………………………..

Alamat : …………………………………………………

: …………………………………………………

Menurut pemeriksaan medis yang kami lakukan, orang tersebut di atas dalam

keadaan …………………………………………………………………………………………..untuk itu perlu istirahat

atau cuti selama ………………………………………………..(……………………………….) hari,terhitung mulai
tanggal …………………………………….s/d tanggal…………………………………..

Demikian surat keterangan ini di buat dengan sebenar-benarnya, agar yang

berkepentingan bisa maklum keadaannya.

Bulukumba……………….,…………..20…………
Dokter puskesmas

dr. ………………………………………
Nip ………………………………………