Anda di halaman 1dari 2

DINAS KESEHATAN MATARAM

PUSKESMAS AMPENAN
Jl. Saleh sungkar No. 4C Ampenan Telp. (0370) 535978
SURAT KETERANGAN SAKIT
No:

Dengan ini menerangkan bahwa yang tersebut dibawah ini


Nama
:,,..
Umur
:,th. L / P
Pekerjaan
:,
Alamat
:.
Memang benar dalam keadaan sakit dan memerlukan istirahat selama
.(
) hari dari tanggal s / d

Atas permalukmannya kami ucapkan terima kasih


Mataram ,
Dokter Puskesmas Ampenan

DINAS KESEHATAN MATARAM


PUSKESMAS AMPENAN
Jl. Saleh sungkar No. 4C Ampenan Telp. (0370) 535978
SURAT KETERANGAN SAKIT
No:

Dengan ini menerangkan bahwa yang tersebut dibawah ini


Nama
:.....
Umur
:.th L / P
Pekerjaan
:,.
Alamat
:,.
Memang benar dalam keadaan sakit dan memerlukan istirahat selama
.(
) hari dari tanggal s / d

Atas permalukmannya kami ucapkan terima kasih


Mataram ,
Dokter Puskesmas Ampenan

Anda mungkin juga menyukai