PUSKESMAS TEMPUREJO
Jl. KH. Abdul Aziz No. 119, Kauman, Tempurejo
JEMBER 68173
Dengan ini menerangkan bahwa berdasarkan hasil pemeriksaan yang telah dilakukan kepada pasien:
Nama :
Umur :
Pekerjaan :
Alamat :
Diberikan istirahat sakit selama ......... (.....................) hari terhitung mulai tanggal ....................... s/d tanggal ........................
Demikian surat keterangan ini diberikan untuk diketahui dan diperlukan seperlunya.
Jember, ......................................
Dokter pemeriksa
(..........................)
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS GEBANG
Jl. Kaca Piring, Gebang, Patrang
JEMBER 68117
Dengan ini menerangkan bahwa berdasarkan hasil pemeriksaan yang telah dilakukan kepada pasien:
Nama :
Umur :
Pekerjaan :
Alamat :
Diberikan istirahat sakit selama ......... (.....................) hari terhitung mulai tanggal ....................... s/d tanggal ........................
Demikian surat keterangan ini diberikan untuk diketahui dan diperlukan seperlunya.
Jember, ......................................
Dokter pemeriksa
(..........................)