Anda di halaman 1dari 2

DINAS KESEHATAN

PUSKESMAS TEMPUREJO
Jl. KH. Abdul Aziz No. 119, Kauman, Tempurejo
JEMBER 68173

SURAT KETERANGAN SAKIT

Dengan ini menerangkan bahwa berdasarkan hasil pemeriksaan yang telah dilakukan kepada pasien:
Nama :
Umur :
Pekerjaan :
Alamat :
Diberikan istirahat sakit selama ......... (.....................) hari terhitung mulai tanggal ....................... s/d tanggal ........................
Demikian surat keterangan ini diberikan untuk diketahui dan diperlukan seperlunya.

Jember, ......................................
Dokter pemeriksa

(..........................)
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS GEBANG
Jl. Kaca Piring, Gebang, Patrang
JEMBER 68117

SURAT KETERANGAN SAKIT

Dengan ini menerangkan bahwa berdasarkan hasil pemeriksaan yang telah dilakukan kepada pasien:
Nama :
Umur :
Pekerjaan :
Alamat :
Diberikan istirahat sakit selama ......... (.....................) hari terhitung mulai tanggal ....................... s/d tanggal ........................
Demikian surat keterangan ini diberikan untuk diketahui dan diperlukan seperlunya.

Jember, ......................................
Dokter pemeriksa

(..........................)

Anda mungkin juga menyukai