DINAS KESEHATAN KOTA DENPASAR

KLINIK TIARA HUSADHA

Jln. Pulau Kawe No. 308 Denpasar,Bali

Surat Keterangan Dokter

NO.

Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan bahwa;

Nama :. L/P
Umur :.
Alamat:
.
Pada tanggal ..telah melakukan pemeriksaan terhadap saya
selaku dokter yang menangani pasien. Dan hasil pemeriksaan pasien yang
bersangkutan menyatakan keterangan pemeriksaan dokter ,bahwa pasien:

Denpasar, .2014

Yang bersangkutan

dr. Ramlan P
Nip. 01345781345189