Yang bertanda tangan dibawah ini, menerangkan dengan sesungguhnya dan sesuai
dengan pemeriksaan dipandang perlu kepada :
Nama :
Umur :
Pekerjaan :
Alamat :
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya agar dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Denpasar,…...........................20…..
Dokter Pemeriksa