Anda di halaman 1dari 1

SURAT KETERANGAN SAKIT

Yang bertanda tangan dibawah ini, menerangkan dengan sesungguhnya dan sesuai
dengan pemeriksaan dipandang perlu kepada :
Nama :
Umur :
Pekerjaan :
Alamat :

Untuk beristirahat sakit selama ( ) hari.


Terhitung mulai tanggal, s/d .

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya agar dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Denpasar,…...........................20…..
Dokter Pemeriksa

Anda mungkin juga menyukai