DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PIRU
Jl. KABARESSY PIRU
Email : puskesmasperawatanpiru@gmail.com
Nama :
Umur :
Pekerjaan :
Alamat :
Perlu beristirahat karena sakit selama ……………………………….. (………..) hari, terhitung mulai
tanggal ……………………………… sampai dengan ……………………………..
Demikian surat ini dibuat dengan sebenarnya dan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Piru, ,…………………..2023
Dokter Pemeriksa
(……...……….……………..)
PEMERINTAH KABUPATEN SERAM BAGIAN BARAT
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PIRU
Jl. KABARESSY PIRU
Email : puskesmasperawatanpiru@gmail.com
Nama :
Umur :
Pekerjaan :
Alamat :
Perlu beristirahat karena sakit selama ……………………………….. (………..) hari, terhitung mulai
tanggal ……………………………… sampai dengan ……………………………..
Demikian surat ini dibuat dengan sebenarnya dan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Piru, ,…………………..2023
Dokter Pemeriksa
(……...……….……………..)