Anda di halaman 1dari 2

PEMERINTAH KABUPATEN SERAM BAGIAN BARAT

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PIRU
Jl. KABARESSY PIRU
Email : puskesmasperawatanpiru@gmail.com

SURAT KETERANGAN SAKIT

Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan bahwa :

Nama :
Umur :
Pekerjaan :
Alamat :
Perlu beristirahat karena sakit selama ……………………………….. (………..) hari, terhitung mulai
tanggal ……………………………… sampai dengan ……………………………..

Demikian surat ini dibuat dengan sebenarnya dan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Piru, ,…………………..2023
Dokter Pemeriksa

(……...……….……………..)
PEMERINTAH KABUPATEN SERAM BAGIAN BARAT
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PIRU
Jl. KABARESSY PIRU
Email : puskesmasperawatanpiru@gmail.com

SURAT KETERANGAN SAKIT

Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan bahwa :

Nama :
Umur :
Pekerjaan :
Alamat :
Perlu beristirahat karena sakit selama ……………………………….. (………..) hari, terhitung mulai
tanggal ……………………………… sampai dengan ……………………………..

Demikian surat ini dibuat dengan sebenarnya dan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Piru, ,…………………..2023
Dokter Pemeriksa

(……...……….……………..)

Anda mungkin juga menyukai