SURAT KETERANGAN SURAT KETERANGAN

Yang bertanda tangan dibawah ini, menerangkan bahwa : Yang bertanda tangan dibawah ini, menerangkan bahwa :

Nama : ………………… Nama : …………………

Jenis : Pria / Wanita Jenis : Pria / Wanita
Alamat : ………………… Tahun Alamat : ………………… Tahun
Usia : ………………… Usia : …………………

Karena sakit perlu istirahat selama ( ) ………… Hari mulai Karena sakit perlu istirahat selama ( ) ………… Hari mulai
tanggal : …………………..……… S/d …………….20……. tanggal : …………………..……… S/d …………….20…….

Demikian surat keterangan ini kami buat untuk dipergunakan Demikian surat keterangan ini kami buat untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya. sebagaimana mestinya.

Surabaya, ……………………… Surabaya, ………………………

Dokter Pemeriksa, Dokter Pemeriksa,

( ) ( )