BP.

Nayaka Husada

SURAT KETERANGAN ISTIRAHAT

Menerangkan Dengan Sesungguhnya Bahwa :

Nama : ………………………………………..
Umur : ………………………………………...
Status : …………………...Jenis Kelamin L/P
Perusahaan : …………………………………………
No. Kartu / Reg : …………………………………………
Pada Tanggal : ………………………Sudah dilakukan
Pemeriksaan kesehatan dari orang
Tersebut diatas dan ternyata hasilnya :
a. Baik
b. Perlu Istirahat karena sakit
Selama…………..(…………….)
Sejak tanggal ………………………
(………………...s/d…………………)
Demikian untuk diketahui adanya.
……………………..,……20…………
Dokter

(………………………………………….)