KECAMATAN MOTOLING
UPT. PUSKESMAS MOTOLING
SURAT KETERANGAN SAKIT
Nama : ......................................
Umur : ............. Tahun
Jenis Kelamin : Laki – Laki / Perempuan
Pekerjaan : ......................................
Alamat : ......................................
Berhubung karena sakit, maka kepada yang bersangkutan diberikan istirahat
selama ........... ( ................ ) hari / minggu / bulan, sejak
tanggal ............................. s/d .............................
Demikian Surat Keterangan Sakit ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.
Nama : ......................................
Umur : ............. Tahun
Jenis Kelamin : Laki – Laki / Perempuan
Pekerjaan : ......................................
Alamat : ......................................
Berhubung karena sakit, maka kepada yang bersangkutan diberikan istirahat
selama ........... ( ................ ) hari / minggu / bulan, sejak
tanggal ............................. s/d .............................
Demikian Surat Keterangan Sakit ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.