Scribd Logo
Unggah

Selamat datang di Scribd!

  • Form PERNYATAAN Hal 1

    Diunggah oleh

    yuda
    18 tayangan1 halaman
    Dokumen tersebut berisi dua surat pernyataan persetujuan atau penolakan, yaitu surat pernyataan persetujuan atau penolakan rawat inap atau rujuk, dan surat pernyataan persetujuan atau penolakan tindakan medis, keperawatan, atau kebidanan. Surat-surat tersebut digunakan untuk mendapatkan persetujuan pasien atau keluarganya terkait tindakan medis yang akan dilakukan.

    Deskripsi Asli:

    Judul Asli

    form PERNYATAAN hal 1

    Hak Cipta

    © © All Rights Reserved

    Format Tersedia

    DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd

    Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

    Apakah konten ini tidak pantas?

    Laporkan Dokumen Ini
    Dokumen tersebut berisi dua surat pernyataan persetujuan atau penolakan, yaitu surat pernyataan persetujuan atau penolakan rawat inap atau rujuk, dan surat pernyataan persetujuan atau penolakan tindakan medis, keperawatan, atau kebidanan. Surat-surat tersebut digunakan untuk mendapatkan persetujuan pasien atau keluarganya terkait tindakan medis yang akan dilakukan.

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    18 tayangan1 halaman

    Form PERNYATAAN Hal 1

    Diunggah oleh

    yuda
    Dokumen tersebut berisi dua surat pernyataan persetujuan atau penolakan, yaitu surat pernyataan persetujuan atau penolakan rawat inap atau rujuk, dan surat pernyataan persetujuan atau penolakan tindakan medis, keperawatan, atau kebidanan. Surat-surat tersebut digunakan untuk mendapatkan persetujuan pasien atau keluarganya terkait tindakan medis yang akan dilakukan.

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    dari 1

    PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER

    DINAS KESEHATAN
    UPT PUSKESMAS KLATAKAN
    C AR U KTI
    Y AD AM
    HA RM A PRAJ

    JL . Raya Klatakan No.06 Klatakan Tanggul telp (0336)444145


    Kode Pos 68155

    SURAT PERNYATAAN PERSETUJUAN / PENOLAKAN RAWAT INAP/ RUJUK

    Yang bertanda tangan dibawah ini saya :

    Nama : .....................................................
    Umur : .....................................................
    Alamat : .....................................................

    Sebagai penderita / orang tua / anak / istri / suami dari :

    Nama : ........................................................
    Umur : .......................................................
    Alamat : ........................................................
    Setelah mendengar, memahami dan mengerti tentang tujuan tindakan keperawatan /
    kebidanan yang dilakukan berhubungan dengan proses keperawatan penyakitnya, maka dengan
    penuh kesadaran tanpa ada suatu paksaan dari pihak manapun, maka dengan ini saya
    MENYETUJUI / MENOLAKuntuk dirawat inap di Puskesmas/ Di Rujuk.

    Dokter/Perawat / Bidan Jember,................................


    Yang menyatakan,

    (............................) (..............................)

    SURAT PERNYATAAN PERSETUJUAN /PENOLAKAN


    TINDAKAN MEDIS/ KEPERAWATAN/ KEBIDANAN

    Yang bertanda tangan dibawah ini ini saya :


    Nama : .......................................................
    Umur : .......................................................
    Alamat : ......................................................
    Sebagai penderita/ orang tua/ anak/ istri/ suami dari :
    Nama : .......................................................
    Umur : .......................................................
    Alamat : .......................................................
    Setelah mendengar, memahami dan mengerti tujuan tindakan keperawatan / kebidanan
    tentang :
    1. Pemasangan Infus
    2. Pemberian Obat
    3. ............................
    4. ……………………..
    Dengan penuh kesadaran tanpa ada suatu paksaan dari pihak manapun, maka dengan ini
    saya MENYETUJUI/ MENOLAK tindakan tersebut di atas dengan segala resikonya.

    Dokter/Perawat / Bidan Jember,...................


    Yang menyatakan,

    (......................................) (....................................)

    Anda mungkin juga menyukai