Formulir Klaim Pelayanan Primer

13290803 - KLATAKAN
Identitas Pasien No Kunjungan: 132908030522P000384
Nomor Rekam Medis : 14811 Tanggal Lahir : 25/05/1948

Nomor Kartu Peserta : 0002804570166 Umur : 73 tahun 11 bulan 25 hari

NIK : 3509062505480001 Tanggal Pelayanan : 19/05/2022
Nama : SUKARI Jenis Pelayanan : RITP
Jenis Kelamin : Laki - Laki Alamat : DUSUN GADUNGAN 1/13
Nomor HP :-

Keluhan pasien saat datang ke FKTP: px mengatakan nyeri perut sebelah kiri, panas kurleb 1 minggu

Anamnesa: k/u lemas

td:120/80 mmhg
n:80 x/m
s:38'c
rr:20 x/m

PEMERIKSAAN FISIK Pemeriksaan Generalis Tubuh:

Tanda Vital: Mata: Paru:

Kesadaran : Compos mentis - -

Suhu : 38.00 C Hidung: Jantung:
Sistole : 120 mmHg Diastole : 80 mmHg - -
Resp. Rate : 20.00 /menit Heart Rate : 80.00 /bpm Telinga: Abdomen:
Tinggi Badan : 155 cm Berat Badan : 55.00 kg - -
Orofaring: Ekstremitas atas:
Lingkar Perut : 76.00 cm IMT : 22.89
- -
Leher: Ekstremitas bawah:
- -

Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium : [ T ] Radiologi : [ T ]
Elektrocardiogram : [ T ]

Riwayat Alergi : -

Diagnosa Primer: Terapi:

R10.0 - Acute abdomen Medikamentosa:
Diagnosa Sekunder: inj. ceftri 2x2 gr
po. paracetamol 3x1
A41 - Other sepsis po. antasida 3x1
Non Medikamentosa:
infus rl 20 tpm
BMHP:
infus set 1
Tindakan (Prosedure) : -

Prognosa : Bonam (Baik)

JENIS TAGIHAN NON KAPITASI

Pelayanan RITP: Tanggal & Jam Masuk ( 19/05/2022 12:29 ) - Tanggal & Jam Pulang ( 23/05/2022 12:29 )

Tenaga Kesehatan : BENY HERLINGGA

Biaya yang diajukan : Rp720.000

Keterangan ini saya buat sesuai dengan data pelayanan yang diberikan dan dapat dipertanggungjawabkan

Penanggungjawab Klaim

Nama Petugas Entri: _______________ BENY HERLINGGA

29/05/2022 13:46:42