Formulir Klaim Pelayanan Primer

15051401 - NANGA DEDAI

Identitas Pasien No Kunjungan: 150514011119P002042

Nomor Rekam Medis : 002190 Tanggal Lahir : 02/03/2004

Nomor Kartu Peserta : 0002496865037 Umur : 15 tahun 8 bulan 28 hari
NIK : 6105080203040002 Tanggal Pelayanan : 30/11/2019
Nama : ARMED DANUARTA Jenis Pelayanan : RITP
Jenis Kelamin : Laki - Laki Alamat : DUSUN MENGKIRAI HILIR,
Nomor HP : 085388424784

Keluhan pasien saat datang ke FKTP: sesak, sulit saat bernafas, berdebar2, badan mengigil, lemah, batuk, riwayat jantung

Anamnesa: -

PEMERIKSAAN FISIK Pemeriksaan Generalis Tubuh:

Tanda Vital: Mata: Paru:

- -
Kesadaran : Compos mentis Suhu : 37.00 C Hidung: Jantung:
Sistole : 90 mmHg Diastole : 60 mmHg - -
Resp. Rate : 18.00 /menit Heart Rate : 98.00 /bpm Telinga: Abdomen:
Tinggi Badan : 148 cm - -
Berat Badan : 33.00 kg
Orofaring: Ekstremitas atas:
Lingkar Perut : 12.00 cm IMT : 15.07 - -
Leher: Ekstremitas bawah:
- -

Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium : [ T ] Radiologi : [ T ]
Elektrocardiogram : [ T ]

Riwayat Alergi : -

Diagnosa Primer: Terapi:

K30 - Dyspepsia Medikamentosa:
-
Diagnosa Sekunder: Non Medikamentosa:
- ivfd Rl + drif farbion 20 tpm, inj. ranitidine, inj. dexametasone,
Antasida done siruf, pct tab
BMHP:
kasa, kapas, plester
Tindakan (Prosedure) : -

Prognosa : -

JENIS TAGIHAN NON KAPITASI

Pelayanan RITP: Tanggal & Jam Masuk ( 30/11/2019 21:23 ) - Tanggal & Jam Pulang ( 04/12/2019 13:23 )

Tenaga Kesehatan : dr. Risti Pangestu

Biaya yang diajukan : Rp500.000

Keterangan ini saya buat sesuai dengan data pelayanan yang diberikan dan dapat dipertanggungjawabkan

Penanggungjawab Klaim

Nama Petugas Entri: _______________ dr. Risti Pangestu

04/01/2020 13:28:28