Formulir Klaim Pelayanan Primer

24100502 - POTA
Identitas Pasien No Kunjungan: 241005020124P000323

Nomor Rekam Medis : - Tanggal Lahir : 01/01/2019

Nomor Kartu Peserta : 0002897155427 Umur : 5 tahun 0 bulan 9 hari
NIK : 5319044101190001 Tanggal Pelayanan : 10/01/2024
Nama : NAIFAH FAKHIRA Jenis Pelayanan : RJTP
Jenis Kelamin : Perempuan Alamat : ARA
Nomor HP : 082144209030

Keluhan pasien saat datang ke FKTP: Demam naik turun sejak 4 hari yang lalu,keluhan lain Batuk

Anamnesa: -

PEMERIKSAAN FISIK Pemeriksaan Generalis Tubuh:

Tanda Vital: Mata: Paru:

- -
Kesadaran : Compos mentis Suhu : 39.00 C Hidung: Jantung:
Sistole : 90 mmHg Diastole : 60 mmHg - -
Resp. Rate : 36.00 /menit Heart Rate : 95.00 /bpm Telinga: Abdomen:
Tinggi Badan : 115 cm - -
Berat Badan : 15.00 kg
Orofaring: Ekstremitas atas:
Lingkar Perut : 43.00 cm IMT : 11.34 - -
Leher: Ekstremitas bawah:
- -

Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium : [ T ] Radiologi : [ T ]
Elektrocardiogram : [ T ]

Riwayat Alergi : -

Diagnosa Primer: Terapi:

A91 - Dengue haemorrhagic fever Medikamentosa:
Paracetamol, Iufd RL
Diagnosa Sekunder: Non Medikamentosa:
- -
BMHP:
-

Tindakan (Prosedure) : -

Prognosa : -

JENIS TAGIHAN NON KAPITASI

Evakuasi medis : Ambulance Darat, Tujuan : 2410R001 - RSUD RUTENG

Tenaga Kesehatan : dr. REGINA NOVITA PRATIWI JEHALU

Biaya yang diajukan : Rp700.000

Keterangan ini saya buat sesuai dengan data pelayanan yang diberikan dan dapat dipertanggungjawabkan

Penanggungjawab Klaim

Nama Petugas Entri: _______________ dr. REGINA NOVITA PRATIWI JEHALU

27/02/2024 09:40:27