Formulir Klaim Pelayanan Primer

24100502 - POTA
Identitas Pasien No Kunjungan: 241005021223P000131

Nomor Rekam Medis : - Tanggal Lahir : 31/01/2015

Nomor Kartu Peserta : 0003164230348 Umur : 8 tahun 10 bulan 11 hari
NIK : 5319047101150001 Tanggal Pelayanan : 11/12/2023
Nama : ADE IRMA Jenis Pelayanan : RJTP
Jenis Kelamin : Perempuan Alamat : BITING Rt.1 Rw. 1
Nomor HP : 082147237062

Keluhan pasien saat datang ke FKTP: Panas tinggi 4 hari,muntah,perut kembung,pegal seluruh badan,ruam kemerahan,

Anamnesa: -

PEMERIKSAAN FISIK Pemeriksaan Generalis Tubuh:

Tanda Vital: Mata: Paru:

- -
Kesadaran : Compos mentis Suhu : 37.50 C Hidung: Jantung:
Sistole : 90 mmHg Diastole : 60 mmHg - -
Resp. Rate : 30.00 /menit Heart Rate : 100.00 /bpm Telinga: Abdomen:
Tinggi Badan : 112 cm - -
Berat Badan : 17.00 kg
Orofaring: Ekstremitas atas:
Lingkar Perut : 45.00 cm IMT : 13.55 - -
Leher: Ekstremitas bawah:
- -

Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium : [ T ] Radiologi : [ T ]
Elektrocardiogram : [ T ]

Riwayat Alergi : -

Diagnosa Primer: Terapi:

A91 - Dengue haemorrhagic fever Medikamentosa:
Paracetamol,domperidone
Diagnosa Sekunder: Non Medikamentosa:
- -
BMHP:
-

Tindakan (Prosedure) : -

Prognosa : -

JENIS TAGIHAN NON KAPITASI

Evakuasi medis : Ambulance Darat, Tujuan : 2410R001 - RSUD RUTENG

Tenaga Kesehatan : MUHAMAD MUSTAKIN,S.Kep,Ners

Biaya yang diajukan : Rp700.000

Keterangan ini saya buat sesuai dengan data pelayanan yang diberikan dan dapat dipertanggungjawabkan

Penanggungjawab Klaim

Nama Petugas Entri: _______________ MUHAMAD MUSTAKIN,S.Kep,Ners

24/03/2024 16:09:30