Formulir Klaim Pelayanan Primer

14090101 - TUMBANG MIRI

Identitas Pasien No Kunjungan: 140901011023P000026

Nomor Rekam Medis : - Tanggal Lahir : 19/09/1984

Nomor Kartu Peserta : 0000854990166 Umur : 39 tahun 0 bulan 27 hari
NIK : 5302095909840002 Tanggal Pelayanan : 16/10/2023
Nama : MARIA LETUNA Jenis Pelayanan : RITP
Jenis Kelamin : Perempuan Alamat : TAININUH
Nomor HP : 081211539742

Keluhan pasien saat datang ke FKTP: Sakit perut bagian bawah, ada jatuh hari rabu, ada keluar darah dari jalan lahir

Anamnesa: px
mengatakan sakit perut
bagian bawah, ada jatuh
hari rabu dan keluar darah
dari jalan lahir, sesak, dan

PEMERIKSAAN FISIK Pemeriksaan Generalis Tubuh:

Tanda Vital: Mata: Paru:

- -
Kesadaran : Compos mentis Suhu : 37.30 C Hidung: Jantung:
Sistole : 178 mmHg Diastole : 111 mmHg - -
Resp. Rate : 23.00 /menit Heart Rate : 75.00 /bpm Telinga: Abdomen:
Tinggi Badan : 150 cm - -
Berat Badan : 58.00 kg
Orofaring: Ekstremitas atas:
Lingkar Perut : 80.00 cm IMT : 25.78 - -
Leher: Ekstremitas bawah:
- -

Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium : [ T ] Radiologi : [ T ]
Elektrocardiogram : [ T ]

Riwayat Alergi : -

Diagnosa Primer: Terapi:

O03.4 - Spontaneous abortion, incomplete, without complication Medikamentosa:
inf. RL 20 tpm
Diagnosa Sekunder: P/O - PCT 4x1 tab
- - Nifedipine 1x1 tab

Non Medikamentosa:
-
BMHP:

Tindakan (Prosedure) : -

Prognosa : -

JENIS TAGIHAN NON KAPITASI

Pelayanan RITP: Tanggal & Jam Masuk ( 16/10/2023 22:30 ) - Tanggal & Jam Pulang ( 18/10/2023 10:00 )

Tenaga Kesehatan : MIFTACUL HUDA

Biaya yang diajukan : Rp400.000

Keterangan ini saya buat sesuai dengan data pelayanan yang diberikan dan dapat dipertanggungjawabkan

Penanggungjawab Klaim

Nama Petugas Entri: _______________ MIFTACUL HUDA

18/10/2023 11:11:33