Formulir Klaim Pelayanan Primer

10210204 - CANTIGI
Identitas Pasien No Kunjungan: 102102040821P000131

Nomor Rekam Medis : - Tanggal Lahir : 01/09/1986

Nomor Kartu Peserta : 0000471916135 Umur : 34 tahun 11 bulan 15 hari
NIK : 3212175509860002 Tanggal Pelayanan : 16/08/2021
Nama : CANIMAH Jenis Pelayanan : RITP
Jenis Kelamin : Perempuan Alamat : BLOK SIMPONG RW 05, RT 13
Nomor HP : Empty

Keluhan pasien saat datang ke FKTP: Mules²

Anamnesa: Pasien
datang di dampingi suami
merasa hamil 8 bulan,
dengan keluhan mules²
sejak pukul 05:30, keluar
lendir campur darah.

PEMERIKSAAN FISIK Pemeriksaan Generalis Tubuh:

Tanda Vital: Mata: Paru:

- -
Kesadaran : Compos mentis Suhu : 36.40 C Hidung: Jantung:
Sistole : 140 mmHg Diastole : 90 mmHg - -
Resp. Rate : 23.00 /menit Heart Rate : 84.00 /bpm Telinga: Abdomen:
Tinggi Badan : 152 cm - -
Berat Badan : 58.00 kg
Orofaring: Ekstremitas atas:
Lingkar Perut : 100.00 cm IMT : 25.10 - -
Leher: Ekstremitas bawah:
- -

Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium : [ T ] Radiologi : [ T ]
Elektrocardiogram : [ T ]

Riwayat Alergi : -

Diagnosa Primer: Terapi:

O60.1 - Preterm labour with preterm delivery Medikamentosa:
Asam Mefenamat x 3x1. Amoxcicillin 500mg x 3x1. Fe xxx 1x1. Vit. A
Diagnosa Sekunder: 2 1x1
- Non Medikamentosa:
Tidak Ada
BMHP:
Anderpad 2. Spuit 3cc 2. Spuit 1cc 1. Infus set 1. RL 3. Umbilikal kl|m

Tindakan (Prosedure) : -

Prognosa : -

JENIS TAGIHAN NON KAPITASI

Persalinan Normal Emergency Dasar: Tgl Persalinan( 16/08/2012 )-Tgl Pulang( 16/08/2021 )

Tenaga Kesehatan : SITI ROHMAH NIYAH

Biaya yang diajukan : Rp950.000

Keterangan ini saya buat sesuai dengan data pelayanan yang diberikan dan dapat dipertanggungjawabkan

Penanggungjawab Klaim

Nama Petugas Entri: _______________ SITI ROHMAH NIYAH

16/08/2021 11:02:24