Formulir Klaim Pelayanan Primer

0442B001 - RSUD GORAN RIUN

Identitas Pasien No Kunjungan: 0442B0010123P000006

Nomor Rekam Medis : - Tanggal Lahir : 05/10/1952

Nomor Kartu Peserta : 0003151799021 Umur : 70 tahun 3 bulan 6 hari
NIK : 8105040510520002 Tanggal Pelayanan : 11/01/2023
Nama : RUSTAM TUKUWAIN Jenis Pelayanan : RITP
Jenis Kelamin : Perempuan Alamat : KATALOKA Rt.1 Rw. 1
Nomor HP : -

Keluhan pasien saat datang ke FKTP: nyeri uluhati

Anamnesa: nyeri uluhati

PEMERIKSAAN FISIK Pemeriksaan Generalis Tubuh:

Tanda Vital: Mata: Paru:

- -
Kesadaran : Compos mentis Suhu : 36.00 C Hidung: Jantung:
Sistole : 160 mmHg Diastole : 100 mmHg - -
Resp. Rate : 22.00 /menit Heart Rate : 72.00 /bpm Telinga: Abdomen:
Tinggi Badan : 176 cm - -
Berat Badan : 60.00 kg
Orofaring: Ekstremitas atas:
Lingkar Perut : 80.00 cm IMT : 19.37 - -
Leher: Ekstremitas bawah:
- -

Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium : [ T ] Radiologi : [ T ]
Elektrocardiogram : [ T ]

Riwayat Alergi : -

Diagnosa Primer: Terapi:

K30 - Dyspepsia Medikamentosa:
Nacl,ranitine inj 25 mg,ketorolac inj 30 mg,captopril 25
Diagnosa Sekunder: mg,sinvastatin,ambroxol,ranitidin inj 25 mg,keterolac,captopril 25
- mg,asam mefenamat 500 mg.
Non Medikamentosa:
-
BMHP:

Tindakan (Prosedure) : -

Prognosa : -

JENIS TAGIHAN NON KAPITASI

Pelayanan RITP: Tanggal & Jam Masuk ( 11/01/2023 20:30 ) - Tanggal & Jam Pulang ( 12/01/2023 13:10 )

Tenaga Kesehatan : PATRESIA JAKOBA MAISEKA

Biaya yang diajukan : Rp140.000

Keterangan ini saya buat sesuai dengan data pelayanan yang diberikan dan dapat dipertanggungjawabkan

Penanggungjawab Klaim

Nama Petugas Entri: _______________ PATRESIA JAKOBA MAISEKA

21/02/2023 20:15:53