Poem eae oa aoe aye} PEMERINTAH KABUPATEN SERAM BAGIAN TIMUR 3] DINAS PENANAMAN MODAL DAN 3 G PELAYANAN TERPADU SATU PINTU l = Fattolo , Kode Pos 97555 , email : dpmptap.kababtiagmall.com Gl BULA —___| 9) SURAT IZIN PRAKTEK (SIP) DOKTE! a NOMOR : 503/005/DPMPTSP/SIPD/I11/2023 q 1, Undang-undang Republik Indonesia Nomor : 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran; [a 2. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor : 2052/MENKES/PER/X/2011 tentang Izin Praktik dan Pelaksanaan Praklik Kedokteran. a} 3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor : 26 Tahun 2018 tentang G) Pelayanan Perizinan Berusahia Terintegrasi Secara Elektronik Sektor Kesehatan; = 4. Peraturan Bupati Seram Bagian Timur Nomor : 19 Tahun 2020 tentang Pendelegasian — |} Wewenang Pelayanan Perizinan dan Nonperizinan Kepada Kepala Dinas Penanaman Modal Dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kabupaten Seram Bagian Timur; 5. Keputusan Bupati Seram Bagian Timur Nomor : 236 Tahun’ 2020 tentang Standar — |[Gj] Operasional Prosedur (SOP) Pelayanan Perizinan dan Nonperizinan Pada Dinas Penanaman = Modal Dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu; 6. Keputusan Bupati Seram Bagian Timur Nomor : 239 Tahun 2020 tentang Pembentukan Tim [Gy Kerja Teknis di Bidang Pelayanan Perizinan dan Non Perizinan Dinas Penanaman Modal Dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu, Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Dinas Penanaman Modal Dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kabupaten Seram Bagian Timur Memberikan Surat Izin Praktek Dokter kepada : al dr. VICTOMERCY AY ELYANOR HAAN Tempat / Tal. Lahir : KUPANG, 21 September 1994 ‘Alamat KEL. MAULAFA Tempat Praktek 1 RSUD GORAN RIUN Alamat Praktek JL. LINGKAR GOROM NEGERI KATALOKA Nomor STR + 5521100121225291 Lulusan / Tahun 1 UNIVERSITAS NUSA CENDANA / 27 Februari 2020 Nomor Rekomendasi OP/Dinkes : 800/030.2/2023 Masa Berlaku SIP Sampai + 21 September 2025 Dengan ketentuan : 1. Mentaati sesuai dengan PERMENKES Republik Indonesia Nomor : 2052/MENKES/PER/X/2011 tentang Izin Praktik dan Pelaksanaan Praktik Kedokteran; 2. in harus diperbaharui apabila pindah alamat praktek dan masa berlaku telah berakhir. Ditetapkan di: Bula g Pada Tanggal : 9 Februari 2023 KEPALA DINASk NIP, 19760925 200604 1015 IG) Tembusan disampaikan kepada YTH ¢ 1. Bupal Seram Bagian Timur 6 ula (SebagalLaporen (G] 2. Kepala Dinas Kesehatan Kab, Seram Sagan Timur; fq] 3, Pertnggal. qj ‘Dokumen in/ telah ctandatongansecaraelektromk pada tanggal : 16/02/2023 07:37:42 | ig Paeeeelelooeeaaeakejejarakakrarele) Opn dean Canscret