Formulir Klaim Pelayanan Primer

19040801 - WOLO
Identitas Pasien No Kunjungan: 190408010623P000434

Nomor Rekam Medis : 017484 Tanggal Lahir : 21/04/2015

Nomor Kartu Peserta : 0001942413096 Umur : 8 tahun 1 bulan 25 hari
NIK : 7401202104150001 Tanggal Pelayanan : 16/06/2023
Nama : ABD. AIKAL NAUFAL Jenis Pelayanan : RITP
Jenis Kelamin : Laki - Laki Alamat : LINGK. III LAPILO
Nomor HP : 081344543479

Keluhan pasien saat datang ke FKTP: pasien masuk pkm dengan keluhan NUH, mual, muntah frek 10x yang dialami sejak tadi pagi.

Anamnesa: pasien masuk

pkm dengan keluhan NUH,
mual, muntah frek 10x
yang dialami sejak tadi

PEMERIKSAAN FISIK Pemeriksaan Generalis Tubuh:

Tanda Vital: Mata: Paru:

- -
Kesadaran : Compos mentis Suhu : 36.40 C Hidung: Jantung:
Sistole : 90 mmHg Diastole : 60 mmHg - -
Resp. Rate : 21.00 /menit Heart Rate : 98.00 /bpm Telinga: Abdomen:
Tinggi Badan : 115 cm - -
Berat Badan : 21.00 kg
Orofaring: Ekstremitas atas:
Lingkar Perut : 58.00 cm IMT : 15.88 - -
Leher: Ekstremitas bawah:
- -

Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium : [ T ] Radiologi : [ T ]
Elektrocardiogram : [ T ]

Riwayat Alergi : -

Diagnosa Primer: Terapi:

K30 - Dyspepsia Medikamentosa:
antasida tab
Diagnosa Sekunder: Non Medikamentosa:
R11 - Nausea and vomiting ivfd Rl
BMHP:
masker, handscoon, infus set, abocat, plester, kapas alcohol.

Tindakan (Prosedure) : -

Prognosa : -

JENIS TAGIHAN NON KAPITASI

Pelayanan RITP: Tanggal & Jam Masuk ( 16/06/2023 16:00 ) - Tanggal & Jam Pulang ( 17/06/2023 14:00 )

Tenaga Kesehatan : dr.Yuliana Hasanuddin

Biaya yang diajukan : Rp200.000

Keterangan ini saya buat sesuai dengan data pelayanan yang diberikan dan dapat dipertanggungjawabkan

Penanggungjawab Klaim

Nama Petugas Entri: _______________ dr.Yuliana Hasanuddin

13/07/2023 12:20:44