SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : AMBO ENRE
Tempat/tgl lahir : Donggala, 09-09-1983
No. KTP : 7401101708830006
Jenis kelamin : Laki-Laki
Status perkawinan : Kawin
Agama : Islam
Kewarganegaraan : Indonesia
Pekerjaan : Petani
Pendidikan terakhir : SMA
Alamat : Desa Donggala, Kecamatan Wolo, Kabupaten Kolaka

Sebagai Calon Perangkat Desa Donggala, Kecamatan Wolo Dengan Ini Menyatakan :

1. Bertaqwa Kepada Tuhan Yang Maha Esa

2. Memegang Teguh Dan Mengamalkan Pancasila, Melaksanakan Undang-Undang Dasar
Negara Repoblik Indonesia Tahun 1945, Serta Mempertahankan Dan Memelihara
Keutuhan Negara Kesatuan Repoblik Indonesia Dan Bineka Tunggal Ika
3. Bersedia Diangkat Sebagai Prangkat Desa
4. Tidak Sedang Menjalani Hukuman Pidana Atau Terlibat Tindak Pidana

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya untuk dapat dipergunakan sebagai
mana mestinya.

Donggala, November 2023

Yang Membuat Pernyataan,

AMBO ENRE
 DAFTAR RIWAYAT HIDUP

Bahwa yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : AMBO ENRE
Tempat/tgl lahir : Donggala, 09-09-1983
No. KTP : 7401101708830006
Jenis kelamin : Laki-Laki
Status perkawinan : Kawin
Agama : Islam
Kewarganegaraan : Indonesia
Pekerjaan : Petani
Pendidikan terakhir : SMA
Alamat : Desa Donggala, Kecamatan Wolo, Kabupaten Kolaka
No. telepon/hp :

Menerangkan dengan sesungguhnya :

PENDIDIKAN PORMAL
- Tahun ……… : SD ………………………………………………
- Tahun ……… : SLTP ……………………………………………
- Tahun ……… : SMA ……………………………………………
PENGALAMAN KERJA
- Tahun ………
- Tahun ………
- Tahun ………
KETERANGAN KELUARGA
- Ayah :
- Ibu :
- Kakak ke- 1 :
- Kakak ke- 2 :
- Adik ke- 1 :
- Adik ke- 2 :
- Adik ke- 3 :

Demikian daftar Riwayat hidup ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila dikemudian hari
terdapat keterangan yang tidak benar saya bersedia di tuntut di muka pengadilan serta bersedia
menerima segala Tindakan yang diambil oleh pemerintah.

Donggala, ………November 2023

Saya Yang Bersangkutan,

AMBO ENRE