SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

 Nama : ………………………
 Jenis kelamin : Laki-laki/Perempuan*
 Tempat/Tanggal Lahir : ………………………
 Agama : Islam
 Status Perkwinan : Kawin/Belum Kawin*
 Pekerjaan : ………………………
 Alamat : RT/RW :00…/001 Dusun …………Desa Puguk
Kecamatan Sungai Ambawang Kab. Kubu Raya
 Pekerjaan : ………………………

menyatakan bahwa saya sampai sa’at ini belum pernah membuat KK (Kartu Keluarga)
dan atau KTP, ( Kartu Tanda Penduduk) di Kantor Dinas Kependudukan dan Pencatatan
Sipil di seluruh Indonesia.

Demikianlah Surat Peryataan ini kami buat dengan sebenarnya, agar dipergunakan
sebagaimana mestinya

Puguk, ……………..2015
yang membuat pernyataan,
materai

____________________

Megetahui :
Ketua RT…………………..

___________________

*Coret yang tidak perlu

 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini saya ketua RT 006 Dusun Beringin Desa Puguk
Kecamatan Sungai Ambawang Kabupaten Kubu Raya menyatakan dengan sebenarnya,
bahwa:

 Nama : ………………………
 Jenis kelamin : Laki-laki/Perempuan*
 Tempat/Tanggal Lahir : ………………………
 Agama : Islam
 Status Perkwinan : Kawin/Belum Kawin*
 Pekerjaan : ………………………
 Alamat : RT/RW :00…/001 Dusun …………Desa Puguk
Kecamatan Sungai Ambawang Kab. Kubu Raya
 Pekerjaan : ………………………
 Pernyataan lainnya: ......................................(yang tertulis di KK)
......................................( yang tertulis di Ijazah)
Adalah bebar orang yang sama (satu orang)

Demikianlah Surat Peryataan ini kami buat dengan sebenarnya, agar dipergunakan
sebagaimana mestinya

Puguk, ……………..2018
yang membuat pernyataan,
materai

____________________

Megetahui :
Ketua RT…………………..

___________________

*Coret yang tidak perlu

 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

- Nama : …..................................
- NIK :-
- Tempat./Tanggal Lahir : ….................................
- Jenis kelamin : Laki-laki/perempuan
- Alamat : Jl.Dusun Beringin RT/RW: 005/001 Desa Puguk
Kecamatan Sungai Ambawang Kab. Kubu Raya
- Agama : Islam
- Pekerjaan : Wiraswata

Menyatakan dengan sebenarnya bahawa:

 Nama : …............................
 NIK :….............................
 Tempat/Tanggal Lahir: …...........................
 Jenis kelamin : Laki-laki /perempuan
 Alamat : Jl.Dusun Beringin RT/RW: 005/001 Desa Puguk
 Kecamatan Sungai Ambawang Kab. Kubu Raya
 Agama : Islam
 Pekerjaan : …..........................
 Status : Anak kandung

Adalah benar anak kandung kami (Perkawinan dari ….................... dan …...................

Demikianlah Surat Peryataan ini kami buat dengan sebenarnya, agar dipergunakan
sebagaimana mestinya

Puguk, 20 September 2021

Yang Membuat Pernyataan,

___________________
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini kami :

- Nama Lengkap : H. ISHAQ

- Jenis Kelamin : Laki-laki
- Tempat/Tanggal Lahir : Puguk, 50 Tahun
- Alamat : Dusun Beringin RT/RW: 04/01
Desa Puguk Kecamatan Sungai Ambawang
- Agama : Islam
- Pekerjaan : Swasta

Menyatakan dengan sebenarnya, bahwa saya membeli kayu lokal campuran dengan
ukuran sebagai berikut:
(a) 8 x 8 x 4 = 40 Batang
(b) 8 x 8 x 6 = 20 Batang
(c) 8 x 12 x 7 = 6 Batang
(d) 5 x 25 x 2 = 2 Batang

Ukuran kayu tersebut di atas akan kami gunakan untuk bahan bangunan rumah pribadi.

Demikianlah Surat Peryataan ini kami buat dengan sebenarnya, dan apabila dikemudian
hari pernyataan ini tidak benar, maka kami bersedia dituntut sesuai hukum yang berlaku.

Mengetahui Puguk, 16 September 2008

Kepala Desa Puguk, Yang Membuat Pernyataan

M. ALI H. ISHAQ
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini kami:

- Nama : Abu HurairahBs.

- Jenis kelamin : Laki-laki
- Alamat : Dusun Limau RT/RW : 02/01 Desa Puguk
Kecamatan Sungai Ambawang
- Agama : Islam
- Pekerjaan : Swasta

Menyatakan dengan sebenarnya, bahwa:

Nama : Arif Ramdani

Jenis

Nama tersebut di atas adalah benar-benar warga kami yang penghasilannya dibwah
750.000 (tujuh ratus lima puluh ribu ) perbulan.

Demikianlah Surat Peryataan ini kami buat dengan sebenarnya, agar dipergunakan
sebagaimana mestinya

Dusun Beringin, 10 Juli 2008

Ketua RT

WANDI

\
 SURAT IZIN ORANG TUA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama Lengkap : MAT ALI

2. Jenis kelamin : Laki-laki
3. Tempat, Tanggal Lahir : Pontianak, 20 April 1960
4. Alamat : Dusun Beringin RT/RW : 06/01 Desa Puguk
Kecamatan Sungai Ambawang Kab. Kubu Raya
5. Pekerjaan : Tani
6. Agama : Islam
7. Kewarganegaraan : Indonesia
8. Status : Orang tua

Memberikan izin kepada:

1. Nama Lengkap : NURMALA YANTI

2. Jenis kelamin : Perempuan
3. Tempat, Tanggal Lahir : Pontianak, 17 Juli 1984
4. Alamat : Dusun Beringin RT/RW : 06/01 Desa Puguk
Kecamatan Sungai Ambawang Kab. Kubu Raya
5. Pekerjaan : Swasta
6. Agama : Islam
7. Kewarganegaraan : Indonesia
8. Status : Anak kandung

Demikianlah Surat pembrian izin ini kami buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan
dari pihak manapun.

Puguk, 15 April 2011

Yang memberikan izin

MAT ALI
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa:

Nama : SURAU “AL-IKHLAS”

Alamat : Jl. Raya Dusun Beringin RT/RW : 006/001

Desa : Puguk

Kecamatan : Sungai Ambawang

Kabupaten : Kubu Raya

adalah benar tempat sosial peribadatan yang bergerak dibidang keagamaan.

Demikianlah Surat Pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, agar dipergunakan
sebagaimana mestinya

Simpang Kanan, 15 Oktober 2011

An. Penanggung Jawab
Pengurus Surau “Al-Ikhlas”

SARIMAN, S. H .I
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa:

Nama Sekolah : SMA Swasta An-Noor

Alamat : Jl. Raya Dusun Kampug Baru I

Desa/Kelurahan : Simpang Kanan

Kecamatan : Sungai Ambawang

Kabupaten : Kubu Raya

Bahwa Sekolah kami siap bergabung menjadi anggota dan mengikuti kegiatan IPOSKA.

Segala akibat yang ditimbulkan dari surat pernytaan ini sepenuhnya menjadi tanggung
jawab kami

Demikianlah Surat Pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, agar dipergunakan
sebagaimana mestinya

Simpang Kanan, 16 Januari 2012

Yang Membuat Pernyataan
Kepala Sekolah,

SARIMAN, S. H .I
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Sekolah SMA An-noor Kampung Baru Kec.
Sungai Ambawang Kab. Kubu Raya, menyatakan dengan ini sanggup memerima:

Nama : Abdul Kholil

Temp. Tanggal lahir : Siak, 20 Agustus 1995
Alamat : Jl Siak Desa Durian
Asal Sekolah : MA nahdhatul Atfal

untuk meneruskan di sekolah SMA An-noor dengan syarat :

1. Surat Pindah/Mutasi dari sekolah asal

2. Buku raport
3. Data siswa 8355
4. Foto copy Ijaza dan SKHUN Mts/SMP masing-masing 3 lembar

Segala akibat yang ditimbulkan dari surat pernyataan ini sepenuhnya menjadi tanggung
jawab siswa yang bersangkuatan, karena atas dasar permohonannya.

Demikianlah Surat Pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, agar dipergunakan
sebagaimana mestinya

Simpang Kanan, 10 september 2014

Yang Membuat Pernyataan
Kepala Sekolah,

SARIMAN, S. H .I
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

I Nama : KH. ZAINI HM NOOR

Jenis kelamin : Laki-laki
Tempat/Tanggal Lahir : Kampung Baru 28 Agustus 1965
Alamat : RT/RW :004/002 Dusun Kampung Baru Desa
Simpang Kanan Kec. Sui. Ambawang Kubu Raya
Jabatan : Ketua Yayasan

I Nama : SARIMAN, S.H.I

Jenis kelamin : Laki-laki
Tempat/Tanggal Lahir : Puguk, 08 September 1965
Alamat : RT/RW :006/001 Dusun Beringin Desa Puguk
Kecamatan Sui. Ambawang Kab. Kubu Raya
Jabatan : Kepala Sekolah

menyatakan dengan sebenarnya bahwa SMA AN-NOOR yang berada di naungan

Yayasan Pendidikan Hidayatul Mubtadiin Jl.Kampung Baru Desa Simpang Kanan
Kecamatan Sungai Amabawang Kabupaten Kubu Raya siswa nya berakhir per Juni 2015
Tahun Pelajaran 2014/2015, dan tidak menerima Siswa Baru lagi di Tahun Pelajaran
2015/2016

Selanjutnya Sekolah tersebut berubah Status menjadi Madrasah Aliyah (MA) Hidayatul
Mubtadiin dibawah naungan Kemenag.

Demikianlah Surat Peryataan ini kami buat dengan sebenarnya, agar kiranya dapat
dimaklumi.

Yang membuat pernyataan,

Ketua Yayasan Kepala Sekolah

KH. ZAINI HM. NOOR SARIMAN, S. H.I

 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa:

1. Nama Lengkap : MASWAN, S. Sos.

2. Jenis kelamin : Laki-laki
3. Tempat, Tanggal Lahir : Kampung Baru, 08 Februari 19884
4. Alamat : Dusun Kampung Baru Desa Simpang Kanan
Kecamatan Sungai Ambawang Kab. Kubu Raya
5. Pekerjaan : Guru
6. NUPTK : 1549 7626 6520 0002
7. Asal Madrasah : MAS Hidayatul Mubtadiin Kampung Baru
6. Agama : Islam
7. Kewarganegaraan : Indonesia

adalah benar semua berkas dan data yang kami berikan valid dan dapat dipertanggung
jawabkan, dan apabila tidak sesuai, maka kami siap dituntut sesuai dengan perundang-
undangan yan berlaku.

Demikianlah Surat Pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, agar menjadi maklum.

Kubu Raya, 13 November 2014

Yang Membuat Pernyataan

MASWAN, S. Sos.
 SURAT PERNYATAAN NIKAH SIRI

Yang bertanda tangan dibawah ini kami:

- Nama : ARIANSYAH
- Temp./Tanggal Lahir : Lok Sumawe, 23 -12 - 1986
- Jenis Kelamin : Laki-laki
- Agama : Islam
- Keawarganegaraan : Indonesia
- Pekerjaan : Swasta
- Alamat : Jl. Sultan Syahrir Kota Baru Pontianak

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya, bahwa saya telah menikah siri (adat/agama)
dengan seorang perempuan yang bernama:

- Nama : SURYANI
- Temp./Tanggal Lahir : Puguk, 14 - 08- 1985
- Jenis Kelamin : Perempuan
- Agama : Islam
- Keawarganegaraan : Indonesia
- Alamat : TJ. Raya II Gg. Cendana Pontianak Barat
- Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Pernikahan siri tersebut dinyatakan syah secara agama dan telah berlangsung di kediaman
Ibu Torini (Orang tua Suryani) pada hari jum’at, 6 November 2020 jam 11WIB.

Demikianlah surat pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, dan untuk menguatkan
pernyataan saya ini, saya kuatkan dengan dua oarng saksi yang telah mengetahui dan
menyaksikan akad nikah tersebut.

Pontianak. 6 November 2020

Yang membuat pernyataan,

SURYANI ARIANSYAH

Saksi-saksi

1. ARFANSYAH (………………….…..)
 2. MISLAM .(………………………)

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini kami:

1. Nama Lengkap : ………………………..

2. Jenis kelamin : ………………………..
3. Tempat, Tanggal Lahir : ………………………..
4. Alamat : ……………………….
………………………..
5. Pekerjaan : Swasta
6. Agama : Islam
7. Staus : ……………………….

menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya :

a. Benar orang tua/wali dari …………………………..dalam pelaksanaan akad
nikah dengan seorang laki-laki yang bernama……………………………………..
b. Pernikahan yang dilakukan kedua pasangan yang namanya tersebut ditas, atas
dasar suka sama suka dan tanpa ada unsur paksaan dari paihak manapun.
c. Segala akibat atas proses terjadinya akad nikah tersbut, sepenuhnya menjadi
tanggung jawab saya selaku orang tua/wali dari…………………………………..
d. Bilamana dikemudian hari ada dakwaan/tuntutan atas terjadinya akad nikah ini,
maka saya selaku orang tua/wali bersedia di proses sesuai dengan hukum dan
perung-undangan yang berlaku.

Demikianlah surat pernyataan ini kami buat dengan sesungguhnya, agar menjadi
Maklum.

…………………………..
Yang Membuat Pernyataan,

______________________
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

 Nama : RUNI
 NIK : 6112034402930005
 Jenis kelamin : Perempuan
 Tempat/Tanggal Lahir : Puguk, 04-02-1993
 Agama : Islam
 Status Perkwinan : Kawin
 Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
 Alamat : RT/RW :006/001 Dusun Beringin Desa Puguk
Kecamatan Sungai Ambawang Kab. Kubu Raya

Dengan ini menyatakan bahwa :

1. Nama tersebut di atas adalah benar nama saya yang sebenarnya sesuai yang
tercantum pada Kartu Keluarga (KK) dan Kartu Tanda Penduduk (KTP).

2. Rubah adalah nama panggilan keseharian yang terkenal dilingkungan masyarakat.

3. Bahwa nama RUNI dan sebutan RUBAH adalah benar satu orang/orang yang
sama.

Demikianlah surat Peryataan ini kami buat dengan sebenarnya, agar dipergunakan
sebagaimana mestinya

Puguk, 16 April 2021

yang membuat pernyataan,

materai

RUNI
DING’S CONSTRUCTION
LOT 73336, LRG 4F
TABUAN DESA, KUCHING

Pejabat Immigerssen
Bangunan Sultan Iskandar,
Jalan Simpang Tiga
93550 Kuching. TARIKH:

RE:KEBENARAN PULAN UNTUK BERCUTI

Sir/Madam

Dengan segala dihormatinya, dimaklumkan bahawa pekerja saya bernama MISNADI KIDDIN
Dengan passport nombor AT 732694 telah dibenarkan untuk pulang bercuti.

----------------------------------------

NGU SING UNG

 SURAT PERNYATAAN SIAP MENERIMA HIBAH INFRASTRUTUR
PADA PENINGKATAN PEMBANGUNAN KASWASAN
PERMUKIMAN PERKOTAAN DAN PEDESAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : M. SHOFI
Jabatan : Kasi Pelayanan dan Kesejahteraan
Desa : Puguk

Dengan ini menyatakan dengan sesunguhnya bahwa saya menyatakan:

1. Bersedia menerima pernyataan hibah infrastruktur pada program pengembangan
kawasan permukiman perkotaan dan pedesaan dari Pemerintah Provinsi
Kalimantan Barat Cq. Dinas Perumahan Rakyat dan Kasawan Permukiman
Provinsi Kalimantan Barat berupa aset Desa Puguk.

2. Bahwan Infrastruktur pada program pengembangan kawasan permukiman

perkotaan dan pedesaan dari Pemerintah Provinsi Kalimantan Barat Cq. Dinas
Perumahan Rakyat dan Kasawan Permukiman Provinsi Kalimantan Barat tersebut
adalah benar-benar milik Pemerintah Daerah Kabupaten Kubu Raya dan tidak
berada dalam sengkata lahan serta sesuai dengan tata ruang dan permukiman Desa
Puguk yang terletak di Dusun Beringin Desa Puguk.

Pernyataan ini dibuat dalam rangka mendukung kegiatan Pemerintah Provinsi

Kalimantan Barat Tahun 2020 terhadap program-program pengembangan kawasan
pemukiman perkotaan dan perdesaan pada Dinas Perumahan Rakyat dan pada kawasan
permukiman Provinsi Kalimantan Barat.

Puguk, 15 Agustus 2020

yang membuat pernyataan
An. Kepala Desa Puguk,
Kasi. Pelayanan dan Kesejahteraan

M. SHOFI
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini kami:

1. Nama Lengkap : M. YUSUF HS
2. Jenis kelamin : Laki-Laki
3. Tempat, Tanggal Lahir : Pontianak, 18 Agustus 1960
4. Pekerjaan : Swasta
5. Agama : Islam
6. Stasus Perkawinan : Kawin
7. Alamat : Jl. K.H.W. Hasyim GG. Belibis no. 18
RT/RW:002/008 Kel. Tengah Pontianak Kota

Dengan ini menyatakan bahwa orang tua kandung saya yang bernama Hj. Sawiyah alias
Sawiyah Binti Kantjing benar-benar telah menjual sebidang Tanah kepada H. Maad yang
terletak di Dusun Limau RT/RW:002/001Desa Puguk Kecamatan Sungai Ambawang.

Adapun keterangan Tanah tersebut sebagaimana tertera pada Surat Pernyataan Nomor:
594.1/010/1994 Tanggal 30 Maret 1994 yang telah diserahkan kepada H. Maad.

Dengan demikian seluruh hak ahli waris dari Hj. Sawiyah Binti Kantjing telah gugur dan
tanah tersebut sepenuhnya menjadi hak H. Maad.

Puguk 15 Desember 2017

Yang Membuat Pernyataan,

M. YUSUF HS.