SURAT PERNYATAAN PENGHASILAN ORANG TUA / WALI

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya (Ayah/Ibu/Wali) :

Nama : .....
Jenis Kelamin : .
Tempat, Tanggal Lahir : .
Pekerjaan : .
Agama : .
Status Perkawinan : .
NIK : .
Alamat : .
.

Adalah benar orang tua / wali dari (calon mahasiswa):

Nama : .....
Jenis Kelamin : .
Tempat, Tanggal Lahir : .
Agama : .
Status Perkawinan : .
NIK : .
Alamat : .
.

Menyatakan bahwa saat ini, saya selaku orang tua (ayah dan ibu) / wali berpenghasilan
total per bulannya sebesar Rp ..,-
(rupiah)

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya. Apabila data yang saya
berikan tidak benar, maka saya bersedia untuk diproses secara hukum.

Mengetahui, .., 2016

Lurah / Kepala Desa, Yang membuat pernyataan,

Ttd, nama jelas & Materai

Cap lurah/kepala desa Rp 6.000,-

(..) (.)

Catatan :
Penghasilan orang tua = penghasilan ayah + penghasilan ibu;
Apabila biaya kuliah ditanggung oleh Wali maka yang dicantumkan penghasilan wali saja,
tidak ditambahkan penghasilan orang tua.
 SURAT PERNYATAAN PENGHASILAN ORANG TUA / WALI

~CONTOH~
Yang bertanda tangan di bawah ini, saya (Ayah/Ibu/Wali) :
Nama : Abdullah, S.E.
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tempat, Tanggal Lahir : Pontianak, 6 Maret 1960
Pekerjaan : Wiraswasta
Agama : Islam
Status Perkawinan : Menikah
NIK : 6171034603600001
Alamat : Jln. M. Yamin Gg. Teladan No. 16 Pontianak

Adalah benar orang tua / wali dari (calon mahasiswa):

Nama : Cahaya Mentari
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat, Tanggal Lahir : Pontianak, 18 Agustus 1999
Agama : Islam
Status Perkawinan : Belum Menikah
NIK : 6171031808990014
Alamat : Jln. M. Yamin Gg. Teladan No. 16 Pontianak

Menyatakan bahwa saat ini, saya selaku orang tua (ayah dan ibu) / wali berpenghasilan
total per bulannya sebesar Rp 3.000.000,- (tiga juta rupiah)

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya. Apabila data yang saya
berikan tidak benar, maka saya bersedia untuk diproses secara hukum.

Mengetahui, Pontianak, 29 Juli 2016

Lurah / Kepala Desa, Yang membuat pernyataan,

Ttd, nama jelas & Materai

Cap lurah/kepala desa Rp 6.000,-

(Ramlan Fuadi) (Abdullah, S.E.)

Catatan :
Penghasilan orang tua = penghasilan ayah + penghasilan ibu;
Apabila biaya kuliah ditanggung oleh Wali maka yang dicantumkan penghasilan wali saja,
tidak ditambahkan penghasilan orang tua.