MAJELIS PENDIDIKAN PIMPINAN CABANG MUHAMMADIYAH JEKAN RAYA I

SMK KESEHATAN MUHAMMADIYAH

KONSENTRASI FARMASI
Jl. RTA Milono Km 1,5 Palangkaraya, Tlp: 0536-4263104, Kode Pos: 73111
Email: smkkmuhammadiyahplk@gmail.com

FORMULIR PENDAFTARAN PESERTA DIDIK BARU SMK KESEHATAN MUHAMMADIYAH

PALANGKA RAYA TAHUN PELAJARAN 2018/2019
1. Nama Lengkap :………………………………………………………………….
2. Nama Panggilan : …………………………………………………………………
3. Jenis Kelamin : …………………………………………………………………
4. Agama : …………………………………………………………………
5. Tempat/Tanggal Lahir : …………………………………………………………………
6. Kewarganegaraan : …………………………………………………………………
7. Anak Keberapa : …………………………………………………………………
8. Jumlah Saudara Kandung : …………………………………………………………………
9. Jumlah Saudara Tiri/Angkat : …………………………………………………………………
10. Anak Yatim/Piatu : …………………………………………………………………
11. Bahasa Sehari-hari : …………………………………………………………………
12. Alamat Di Palangka Raya : …………………………………………………………………
13. Telpon/HP : …………………………………………………………………
14. Tempat Tinggal : Bersama Orang Tua/Kos (Barak) Asrama,
Menumpang di Saudara/Orang Lain
15.
Berat Tinggi
Golongan Darah
Badan Badan
A B O AB

16. Asal Sekolah (SLTP/SMP) :

17. Tanggal dan No STTB SLTP :
18.
Keterangan Orang Tua Ayah Kandung Ibu Kandung
Nama
Tempat Tanggal Lahir
Kewarganegaraan
Ijazah Tertinggi
Pekerjaan
Penghasilan/Bulan
Alamat

Keterangan Wali Laki-laki Perempuan

Nama
Tempat Tanggal Lahir
Kewarganegaraan
Ijazah Tertinggi
Pekerjaan
Penghasilan/Bulan
Alamat
Apabila diterima akan memberikan Infaq sebesar Rp.
Palangka Raya,…………………2018
Mengetahui
Orang Tua/Wali Yang Bersangkutan

………………………. …………………………..
Nama jelas Nama jelas
*coret yang tidak perlu