SURAT PERNYATAAN PESERTA DIDIK BARU

SMP NEGERI 14 TASIKMALAYA

TAHUN PELAJARAN 2019/2020
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
1. Nama Lengkap : …………………………………………………………………….
2. Tempat Tanggal Lahir : …………………………………………………………………….
3. Nomor induk Siswa Nasional (NISN) : …………………………………………………………………….
4. Jenis Kelamin : …………………………………………………………………….
5. Agama : …………………………………………………………………….
6. Nomor Pendaftaran : …………………………………………………………………….
7. Diterima di kelas : …………………………………………………………………….
8. Nama Orang tua : …………………………………………………………………….
9. Pekerjaan Orang tua : …………………………………………………………………….
10. Agama Orangtua : …………………………………………………………………….
11. Nama Wali : …………………………………………………………………….
12. Pekerjaan Wali : …………………………………………………………………….
13. Hubungan keluarga dengan wali : …………………………………………………………………….
14. Alamat orang tua/wali : …………………………………………………………………….
15. Agama Wali : …………………………………………………………………….
16. Nomor Telepon/HP : …………………………………………………………………….

MENYATAKAN
Bahwa selama menjadi siswa, saya …………………………………………………………………………………………….
1. Akan belajar dengan tekun dan penuh semangat
2. Akan menjaga nama baik sendiri, keluarga dan sekolah
3. Sanggup menaati dan mematuhi pelaksanaan Wiyatamandala, OSIS dan kegiatan hari-hari
pertama masuk sekolah.
4. Akan mengikuti pendidikan agama ……………………
5. Apabila saya tidak mentaati ketentuan yang ditetaokan oleh sekolah, saya sanggup menerima
sanksi, yaitu :
a. Tidak diperkenankan mengikuti pelajaran selama jangka waktu tertentu.
b. Dikembalikan ke orang tua/wali saya
6. Akan mengikuti kegiatan ekstrakulikuler yang dilaksanakan oleh sekolah.
Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan dengan penuh tanggung jawab serta
diketahui orangtua/wali*) saya.
Tasikmalaya, Juli 2019
Mengetahui:
Orangtua/Wali Calon Yang akan Masuk Sekolah

Materai
6000

(………………………………………………….)
(………………………………………………….)
*)Coret yang tidak perlu
 SURAT PERNYATAAN ORANG TUA/WALI
CALON PERSERTA DIDIK BARU
SMP NEGERI 14 TASIKMALAYA
TAHUN PELAJARAN 2019/2020
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
1. Nama Orang tua / wali siswa : …………………………………………………………………….
2. Pekerjaan Orang tua / wali siswa : …………………………………………………………………….
3. Alamat orang tua/wali : …………………………………………………………………….
4. Nomor Telepon/HP : …………………………………………………………………….

5. Agama Orang tua : …………………………………………………………………….

6. Nama Siswa : …………………………………………………………………….
7. Jenis Kelamin : …………………………………………………………………….
8. Diterima di kelas : …………………………………………………………………….

9. Hubungan keluarga dengan wali : …………………………………………………………………….

MENYATAKAN
Bahwa selaku orang tua / wali *) dari siswa, bernama ……………………………………………………………….(tulis nama
siswa)

Kelas ……………….. SMP Negeri 14 Tasikmalaya, saya ………………………………………………….....(tulis nama orang tua
Siswa)

1. Bersedia membimbing dan mengawasi calon siswa baru tersebut di atas untuk menaati dan
memenuhi pelaksanaan Wiyatamandala, OSIS dan kegiatan hari-hari pertama masuk sekolah.
2. Siswa baru tersebut di atas akan mengikuti pendidikan agama islam.
3. Tidak keberatan siswa baru tersebut diatas menerima sanksi antara lain:
a. Tidak diperkenankan mengikuti pelajaran selama jangka waktu tertentu.
b. Dikembalikan kepada kami (orang tua / wali).

Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan dengan penuh tanggung jawab .

Tasikmalaya, Juli 2019

Yang membuat pernyataan
Orang tua / Wali

(………………………………………………….)

*)Coret yang tidak perlu

 Persyaratkan yang harus dikumpulkan saat Daftar Ulang:
1. Menyerahkan salinan akta kelahiran/surat tanda kena lahir atau surat keterangan lahir
dari pihak berwenang

2. Berkelakuan baik yang dibuktikan dengan surat keterangan dari sekolah asal. Calon
peserta didik baru lulusan tahun sebelumnya harus berkelakuan baik yang dibuktikan dengan surat
keterangan dari pihak kepolisian

3. Melampirkan fotocopy Nomor Induk Siswa Nasional (NISN) atau menyerkatan keterangan
sedang dalam proses penerbitan

4. Menyertakan salinan/fotocopi STTB/Ijazah 1 (satu) lembar (untuk melengkapi berkas ketika

sudah diterima)

5. Menyerahkan salinan/fotocopi Kartu Keluarga 1 (satu) lembar, dan menunjukan Kartu

Keluraga Asli untuk divalidasi di panitia SMP yang dituju pada saat pendaftaran, dengan ketentuan
kartu keluarga yang diterbitkan paling lambat 6 (enam) bulan sebelum pelaksanaan PPDB.

6. Calon peserta didik baru SMP yang beragama Islam wajib menyertakan sertifikat/Ijazah
Madrasah Diniyah Asli , atau surat pernyataan akan/sedang mengikuti pendidikan Diniyah,
sedangkan yang beragama lainnya menyesuaikan.

Persyaratkan yang harus dikumpulkan saat Daftar Ulang:

1. Menyerahkan salinan akta kelahiran/surat tanda kena lahir atau surat keterangan lahir
dari pihak berwenang

2. Berkelakuan baik yang dibuktikan dengan surat keterangan dari sekolah asal. Calon
peserta didik baru lulusan tahun sebelumnya harus berkelakuan baik yang dibuktikan dengan surat
keterangan dari pihak kepolisian

3. Melampirkan fotocopy Nomor Induk Siswa Nasional (NISN) atau menyerkatan keterangan
sedang dalam proses penerbitan

4. Menyertakan salinan/fotocopi STTB/Ijazah 1 (satu) lembar (untuk melengkapi berkas ketika

sudah diterima)

5. Menyerahkan salinan/fotocopi Kartu Keluarga 1 (satu) lembar, dan menunjukan Kartu

Keluraga Asli untuk divalidasi di panitia SMP yang dituju pada saat pendaftaran, dengan ketentuan
kartu keluarga yang diterbitkan paling lambat 6 (enam) bulan sebelum pelaksanaan PPDB.

6. Calon peserta didik baru SMP yang beragama Islam wajib menyertakan sertifikat/Ijazah
Madrasah Diniyah Asli , atau surat pernyataan akan/sedang mengikuti pendidikan Diniyah,
sedangkan yang beragama lainnya menyesuaikan.