SURAT PERNYATAAN ORANG TUA PEMBELAJARAN DARING/LURING

Yang bertandatangan di bawah ini, orang tua dari siswa :

Nama Peserta didik : ..............................................................................................

NISN : ..............................................................................................

Sekolah : SMPS. Nurul Ilmi Padangsidimpuan

Alamat Sekolah : Jl. BM Muda No. 5, Kel. Padangmatinggi.

Kec. Padangsidimpuan Selatan. Kota Padangsidimpuan

Kelas : ..............................................................................................

Semester : Ganjil

Tahun Pelajaran : 2020/2021

Alamat Rumah : ..............................................................................................

Dengan ini menyatakan bahwa :

1. Belum dapat memberikan izin kepada anak saya untuk mengikuti Proses Pembelajaran
Tatap Muka di kelas sekalipun saat ini berada pada masa Adaptasi Kebiasaan Baru.
2. Bersedia membimbing dan mengawasi anak saya di rumah dalam proses pembelajaran
Daring/Luring.
3. Bersedia mematuhi dan mengikuti peraturan sekolah dalam proses pembelajaran
Daring/Luring
4. Bersedia memenuhi kebutuhan anak saya selama proses pembelajaran Daring/Luring
berlangsung.

Demikian surat pernyataan ini saya perbuat dengan sebenarnya, tanpa ada unsur paksaan dari
pihak manapun dengan penuh rasa tanggung jawab.

Padangsidimpuan,
Orang tua/Wali

...........................................................
 SURAT PERNYATAAN ORANG TUA

Yang bertandatangan di bawah ini, orang tua dari siswa :

Nama Peserta didik : ..............................................................................................

NISN : ..............................................................................................

Sekolah : SMPS. Nurul Ilmi Padangsidimpuan

Alamat Sekolah : Jl. BM Muda No. 5, Kel. Padangmatinggi.

Kec. Padangsidimpuan Selatan. Kota Padangsidimpuan

Kelas : ..............................................................................................

Semester : Ganjil

Tahun Pelajaran : 2020/2021

Alamat Rumah : ..............................................................................................

Dengan ini menyatakan bahwa :

1. Mengizinkan anak saya untuk mengikuti proses Pembelajaran Tatap Muka di kelas pada
Masa Adaptasi Kebiasaan Baru
2. Bersedia membimbing dan mengawasi anak saya untuk mentaati dan mematuhi aturan
Protokol Kesehatan pada Masa Adaptasi Kebiasaan Baru
3. Bersedia mematuhi dan mengikuti sesuai dengan aturan standar Protokol kesehatan yang
telah ditetapkan oleh sekolah.
4. Apabila anak saya tidak mematuhi aturan Protokol kesehatan yang sudah ditetapkan oleh
sekolah, maka saya tidak keberatan jika anak saya tidak diperbolehkan mengikuti proses
pembelajaran di kelas.
5. Apabila anak saya melanggar peraturan dan tata tertib sekolah pada masa Adaptasi
Kebiasan Baru, maka saya bersedia menerima sanksi sesuai dengan peraturan dan
perundang-undangan yang berlaku.
6. Saya memahami bahwa Yayasan dan Sekolah Nurul Ilmi Padangsidimpuan dalam
membuka Pembelajaran Tatap Muka telah didahului Penerapan Protokol Covid-19 yang
ketat dan lengkap serta mendapat persetujuan dari Pemerintah Daerah, Komite Sekolah
dan saya sebagai orang tua peserta didik , maka apabila terjadi cluster pandemi Covid-19
di sekolah Nurul Ilmi Padangsidimpuan, saya tidak akan melakukan tuntutan apapun
kepada Pihak Yayasan dan Sekolah Nurul Ilmi Padangsidimpuan.
Demikian surat pernyataan ini saya perbuat dengan sebenarnya, tanpa ada unsur paksaan dari
pihak manapun dengan penuh rasa tanggung jawab.

Padangsidimpuan,
Orang tua/Wali

...........................................................