POLITEKNIK NEGERI BANYUWANGI

UKM RACANA PRABU TAWANGALUN-SRITANTUNG

Jl. Raya Jember KM 13 Labanasem, Kabat, Banyuwangi,68461
Telepon/Faks : (0333) 636780
E-Mail : poliwangi@poliwangi.ac.id;Website :http//poliwangi.ac.id

FORMULIR PENDAFTARAN
ANGGOTA UKM RACANA

1. Nama Lengkap …………………………………………………………..

2. Tempat dan Tanggal Lahir …………………………………………….
3. Jenis Kelamin …………………………………………………………… Pas photo
4. Agama …………………………………………………………………….
3x4
5. Nama Orang Tua/Wali ……………………………………………..……
6. Pekerjaan Orang Tua/Wali ………………………………..……………
7. Anak ke………….…..Jumlah saudara, Pa………....…Pi…………….
8. Alamat Rumah ……………………………………………………………
9. Nomer Telepon/HP……………………………………………………….
10. Golongan Darah ……………………………………………………….
11. Asal Sekolah ……………………………………………………………
12. Bakat dan Hobby …………………………………………………….…
13. Pengalaman dalam Kepramukaan :
Tahun……………Sebagai……………..
Tahun……………Sebagai……………..
Tahun……………Sebagai……………..
14. Motto hidup ………………………………………………………………

Menyetujui/Mengetahui Banyuwangi, 2020

Orang tua/wali, Yang membuat pernyataan,