LAMPIRAN I

SURAT IZIN ORANG TUA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

N a m a : .,……………………….
U m u r : …………………………
Pekerjaan : …………………………
A l a m a t : …………………………

Adalah Orang Tua / Wali dari siswa …………………… Kelas ………..

Sekolah ……..............................Kec. Poleang Tengah Kab. Bombana,
memberikan izin kepada anak/ siswa tersebut untuk ikut dalam kegiatan
DIKSAR sebagai peserta yang dilaksanakan oleh UPMR Wira SMAN 09
Bombana yang akan dilaksanakan pada :

Hari / Tanggal : Selasa, 15 Agustus - Minggu, 20 Agustus 2023

T e m p a t : SMA Negeri 09 Bombana

Demikian surat izin ini kami buat untuk dipergunakan sebagaimana

mestinya.

Mulaeno, 12 Agustus 2023

Orang Tua / Wali Siswa,

……………………………..
LAMPIRAN I

UNIT PALANG MERAH REMAJA (UPMR) WIRA

SMA NEGERI 09 BOMBANA
Alamat :JalanPorosMulaeno-Boepinang

FORMULIR PENDAFTARAN PESERTA DIKLATSARGAB PMR WIRA MADYA

1. Nama Lengkap : ……………………………………………………………….

2. Nama Panggilan : ……………………………………………………………….
3. Tempat Tanggal Lahir : ……………………………………………………………….
4. Jenis Kelamin : ……………………………………………………………….
5. Golongan Darah : ……………………………………………………………….
6. Agama : ……………………………………………………………….
7. Alamat : ……………………………………………………………….
8. Sekolah Asal :
a. Nama Sekolah : ……………………………………………………………….
b. Alamat : ……………………………………………………………….
9. Nama orang tua :
a. Ayah/Umur : ……………………………………………………………….
b. Ibu/Umur : ……………………………………………………………….
c. Alamat Orang Tua : ……………………………………………………………….
10. No. HP yang dihubungi : ……………………………………………………………….

Mulaeno, Oktober 2019

Calon Peserta DIKLAT,

(……………………………………)