Saya yang menyatakan dibawah ini selaku Pembina / Pimpinan Kontingen :
Nama : …………………………………………………………………………………………………………………………… Alamat : ………………………………………………………………………………………………………………………….. Pekerjaan : …………………………………………………………………………………………………………………………… Jabatan : ………...……………………………………………………………………………………………………………..... Asal Sekolah : …………………………………………………………………………………………………………………………… Kecamatan : ……………………………………………………………………………………………………………………………
Menyatakan secara resmi kontingen atas nama
Unit PMR Mula/ Madya/ Wira ………………………………………………………………………………………………….... Untuk mengikuti JUMBARA PMR XXVI PMI Kabupaten Banyumas tanggal 30 Agustus – 2 September 2019 di lapangan Desa Karangklesem Kecamatan Pekuncen Kabupaten Banyumas. Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.