Anda di halaman 1dari 1

FORM PENDAFTARAN

JUMBARA PMR XXVI PMI KABUPATEN BANYUMAS


TAHUN 2019

Saya yang menyatakan dibawah ini selaku Pembina / Pimpinan Kontingen :


Nama : ……………………………………………………………………………………………………………………………
Alamat : …………………………………………………………………………………………………………………………..
Pekerjaan : ……………………………………………………………………………………………………………………………
Jabatan : ………...…………………………………………………………………………………………………………….....
Asal Sekolah : ……………………………………………………………………………………………………………………………
Kecamatan : ……………………………………………………………………………………………………………………………

Menyatakan secara resmi kontingen atas nama


Unit PMR Mula/ Madya/ Wira …………………………………………………………………………………………………....
Untuk mengikuti JUMBARA PMR XXVI PMI Kabupaten Banyumas tanggal 30 Agustus – 2
September 2019 di lapangan Desa Karangklesem Kecamatan Pekuncen Kabupaten Banyumas.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.

Purwokerto, ……………………….. 2019


Mengetahui,
Kepala Sekolah Yang Menyatakan

……………………………………………. …………………………………………….

Anda mungkin juga menyukai